지난 2월 25일 열린 웰패스® OBGY(산부인과) Round Table Meeting에서 산부인과 수술, 특히 제왕절개를 포함한 수술 후 통증 관리에서 웰패스®의 활용 가능성에 대해 웰패스®와 기존 카테터 기반 국소마취제 주입 방식(Painbuster)의 임상적 효과, 실제 사용 경험, 적용 방법, 그리고 DRG 제도 하에서의 사용 제한 등 현실적인 문제들이 함께 논의됐다. 또한 수술 부위 적용 범위와 약물 전달 방식, 향후 제형 발전 가능성 등에 대한 의견들이 임상 경험 중심으로 공유됐다. 이날 발표 내용을 요약 게재한다.

▲ 좌장 김기형 교수 (부산대학교병원 산부인과)

2. 산부인과 영역에서의 웰패스® 사용의 유용성 - 이천준 과장

▲ (이천준 과장, 창원파티마병원 산부인과)

수술 후 통증과 관리

수술 후 통증은 환자의 회복 과정에서 가장 중요한 문제 중 하나이다. 급성 수술 후 통증은 재원 기간 증가, 치료 비용 증가, 재입원율 상승 등과 관련되며, 적절하게 관리되지 않을 경우 면역 기능 저하, 상처 회복 지연, 심혈관계 이상, 위장관 운동 저하 등 다양한 합병증으로 이어질 수 있다. 또한 통증이 적절히 조절되지 않을 경우 환자의 만족도뿐 아니라 병원의 평가, 의료진에 대한 신뢰에도 영향을 줄 수 있기 때문에 수술 후 통증 관리가 매우 중요하다. 

산부인과 수술 후 통증 관리

산부인과 수술에서도 수술 후 통증 관리의 기본 원칙은 multimodal analgesia 전략이다. 이는 여러 가지 기전을 가진 진통 방법을 병합하여 통증을 조절하는 접근법으로, 단순히 통증을 감소시키는 것뿐 아니라 환자의 조기 보행, 조기 식이, 일상 기능 회복을 촉진하는 것을 목표로 한다. 최근 가이드라인에서는 특히 opioid 사용을 최소화하면서 효과적인 통증 조절을 달성하는 것이 중요한 전략으로 제시되고 있다.

수술 후 통증 관리 방법은 크게 전신 진통제와 국소 또는 말초 진통 기법으로 나눌 수 있다. 전신 진통제에는 아세트아미노펜, NSAIDs, opioid 등이 사용된다. 아세트아미노펜과 NSAIDs는 제왕절개 후 통증 관리에서 기본적인 진통 요법으로 효과가 입증되어 있으며, 통증 점수를 감소시키고 추가적인 opioid 요구량을 줄이는 효과가 있다. 반면 opioid은 오심, 구토, 진정 등의 전신 부작용이 발생할 수 있기 때문에 단독 사용보다는 보조적 치료로 제한적으로 사용하는 것이 권장된다.

또한 척수강내 또는 경막외 모르핀과 같은 신경축 보조 약물은 제왕절개 후 통증 감소에 있어 강력한 근거를 가진 방법으로 알려져 있으며, 저용량 사용 시 수술 후 약 12~24시간 동안 우수한 진통 효과를 나타낸다. 다만 가려움, 오심, 드물게 호흡 억제와 같은 부작용이 보고되어 환자 상태에 따른 모니터링이 필요하다.

국소 및 말초 진통 기법으로는 수술 부위 국소마취제 주입(local wound infiltration), TAP block과 같은 말초 신경 차단술, 그리고 경막외 자가조절 진통법(PCEA) 등이 있다. 수술 부위 국소마취제 주입은 제왕절개 후 통증 감소에 효과가 있는 것으로 보고되어 있으며, 신경축 모르핀을 사용하지 않는 경우에는 TAP block과 같은 말초 신경 차단술이 통증 감소와 opioid 사용 감소에 도움이 될 수 있다. 다만 이러한 방법들은 자원 소모, 기기 관리, 감염 위험 등을 고려하여 특정 환자군에서 선택적으로 사용하는 것이 권고된다.

최근 가이드라인에서는 척수강내 모르핀을 사용하지 않는 경우 수술 부위 국소마취제 단회 주입(single-shot) 또는 지속 주입(continuous wound infusion)과 같은 방법을 통증 관리 전략으로 권고하고 있다. 이러한 권고는 근거 수준 A로 제시되어 수술 후 통증 관리에서 국소마취제의 중요성을 강조하고 있다.

국소마취제 사용 통증 조절

수술 부위 국소마취제 투여 방식은 기술 발전에 따라 변화해 왔다. 초기에는 PCA와 같은 전신 진통 방식이 중심이었으나 이후 카테터를 삽입하여 국소마취제를 지속적으로 주입하는 장치들이 개발되었다. 이러한 방식은 일정 기간 동안 약물을 지속적으로 전달할 수 있다는 장점이 있지만, 카테터 삽입과 유지, 제거 과정이 필요하며 약물이 균일하게 분포되지 않을 수 있다는 한계도 있다.

웰패스®는 이러한 문제점을 개선하기 위해 개발된 국소마취제 전달 방식으로, ropivacaine을 온도 감응성 하이드로겔과 혼합하여 체내에서 겔 형태로 변화하면서 약물이 지속적으로 방출되도록 설계된 제형이다. 수술실 온도에서는 액체 상태로 존재하지만 체온에 노출되면 gel 형태로 변하여 약물이 일정 기간 동안 지속적으로 방출된다. 이를 통해 카테터 없이도 장시간 국소 통증 조절 효과를 기대할 수 있다 (그림 2 참고).

▲ [그림 2] 온도 감응성 하이드로겔, 웰패스®

임상 연구에서는 웰패스®와 기존 카테터 기반 장치(On-Q PainBuster)를 비교한 결과, 수술 후 6~72시간 동안 fentanyl 및 ketorolac과 같은 추가 진통제 사용량에서 두 군 간 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이는 웰패스®가 기존 장치와 동등한 통증 조절 효과를 제공할 수 있음을 시사한다. 또한 NRS 통증 점수에서도 웰패스® 군은 기존 장치와 유사하거나 더 낮은 통증 점수를 보이는 경향을 나타내어 안정적인 통증 완화 효과를 확인할 수 있었다.

산부인과 수술과 웰패스^® 임상 적용

웰패스®는 산부인과 영역에서도 다양한 수술에 적용 가능하다. 자궁근종이나 선근증 절제술, 자궁적출술, 난소낭종 절제술, 난소 및 난관 절제술, 자궁경 수술과 같은 양성 질환 수술뿐 아니라 자궁경부암, 자궁내막암, 난소암 등 부인암 수술에서도 사용할 수 있다. 또한 자궁외 임신 수술, 골반장기탈출증 수술, 여성성형 및 요실금 수술 등 다양한 부인과 수술뿐 아니라 산과 영역에서는 제왕절개 수술에도 적용 가능하다.

기존 PainBuster와 비교하면 웰패스®는 카테터 삽입이 필요 없기 때문에 사용이 간편하며, 상대적으로 적은 양의 국소마취제를 사용하면서도 유사한 통증 조절 효과를 기대할 수 있다. 또한 환자의 빠른 보행과 회복을 도울 수 있고, 오심이나 구토와 같은 전신 부작용 발생 가능성을 줄이며 마약성 진통제 사용을 감소시키는 데 도움이 될 수 있다. 반면 상대적으로 비용이 높고 제품 규격이 제한적이라는 점은 고려해야 할 요소로 제시된다.

개인적인 임상 경험에서도 수술 부위의 신경 말단이나 손상된 조직 주변에 국소마취제를 직접 적용하는 방식이 통증 감소에 효과적이었으며, 수술 부위의 근막이나 복막 주변에 약물을 도포 및 주입하는 방식으로 사용하면 환자의 통증 호소가 현저히 감소하고 조기 보행이 가능하다는 경험을 하였다.

결론 및 요약

종합하면 최근 가이드라인에서는 제왕절개 후 통증 관리에서 국소마취제를 활용한 통증 조절 전략을 최고 권고 등급(Class A)으로 제시하고 있으며, 이는 opioid 사용을 줄이기 위한 중요한 전략으로 평가된다. 웰패스®와 같은 새로운 국소마취제 전달 기술은 이러한 통증 관리 전략을 보다 간편하고 지속적으로 구현할 수 있도록 하며, 환자의 조기 회복과 기능 회복을 촉진하는 데 기여할 수 있을 것으로 판단된다. 

<Q&A>

김기형 교수 (좌장): 두 연자 분 강의에 대해 질문이 있으시면 부탁한다.

패널: 대부분 선생님들과 마찬가지로 pain port, 즉 painbuster를 사용해 왔다. 실제로 사용하다 보면 가장 곤란한 상황 중 하나가 카테터 삽입 부위에서 출혈이 발생하는 경우이다. 출혈이 생기면 압박을 하거나 처치를 해야 하고, 다른 병원에서는 삽입 부위에 hematoma가 크게 발생해 다시 절개하여 제거한 사례도 들은 적이 있다. 이런 부분이 실제 임상에서 문제가 될 수 있다고 생각한다.

또 다른 곤란했던 경험 중 한 번은 환자의 체구가 작은데 pain port 카테터 길이가 너무 길어서 임의로 잘라 사용한 적이 있었다. 당시에는 자르면 안 된다는 것을 잘 몰랐는데, 그 때문에 카테터가 걸려 문제가 생겼고 결국 다시 절개해서 카테터를 제거해야 했다. 이런 경험들 때문에 painbuster가 불편한 장치라는 점에는 공감하고 있으며, 웰패스®가 훨씬 편리한 방식이라는 점도 이해하고 있다. 다만 개인적으로 지금까지 웰패스®를 사용하지 않았던 이유가 있다.

제왕절개 환자들을 보면 통증에 대한 threshold가 환자마다 매우 다르다. painbuster와 IV-PCA를 함께 사용했는데도 퇴원할 때까지 하루에 두 번씩 진통제를 추가로 맞아야 할 정도로 통증을 강하게 호소하는 환자들이 있다. 물론 그런 환자가 많지는 않지만 일정 비율 존재한다.

이런 환자들의 경우 painbuster를 사용하게 되면 환자가 직접 장치를 눈으로 보면서, 직접 통증 조절 장치를 사용하고 있다는 인식에 통증이 있더라도 개인적인 통증 민감도의 문제라고 받아들인다. 하지만, 웰패스®는 눈에 보이는 장치가 없다 보니 환자가 통증을 느낄 경우 의사가 제대로 처치를 했는지 의심할 가능성도 있다고 생각한다. 물론 이는 결국 의사와 환자 사이의 신뢰 문제일 수도 있지만, 실제 임상에서는 이런 부분도 고려하게 된다. 그렇다고 환자에게 약물을 투여한 부위를 일일이 보여줄 수도 없기 때문에 그 점이 개인적으로는 사용을 주저하게 만든 이유였다.

다만 오늘 발표를 보니 효과 측면에서는 특히 NSAIDs 사용 빈도 등에서 큰 차이가 없는 것으로 보였다. 그렇다면 실제 임상에서는 painbuster보다 훨씬 편리할 것으로 생각된다. 출혈이나 감염 같은 문제도 상대적으로 적을 것으로 보이기 때문에 전반적으로는 더 좋은 방법일 것이라는 생각도 든다. 그래서 회사 측에 한 가지 궁금한 점이 있다. 웰패스®는 약물이 겔 형태로 작용한다고 들었다. 약 3일 정도 효과가 지속된다고 하는데, 그 이후에는 그 겔이 완전히 액체처럼 녹아서 체내에서 흡수되는 것인지 궁금하다.

양주석 교수: 예전에 흉부외과 쪽 연구를 보니 CT 촬영을 통해 해당 겔이 체내에 남아 있지 않고 사라지는 것이 확인되었다는 자료가 있었던 것으로 기억한다. CT를 찍어 확인했을 때 잔존물이 보이지 않는다는 식으로 보고한 것으로 알고 있다.

제네웰: 웰패스®의 물성 변화와 체내에서의 배출 과정에 대해 설명 드리면, 웰패스®는 약물이 약 72시간, 즉 3일 동안 지속적으로 방출되도록 설계되어 있다. 이 방출이 완료된 이후에는 gel 성분이 체내에서 분해되어 배출되는 과정을 거친다. 구체적으로 보면 약물 방출이 완료된 이후 약 일주일 이내에 체내 성분의 90% 이상이 분리되어 배출된다. 배출 경로는 주로 땀이나 소변 등을 통해 이루어진다. 이후 시간이 더 지나 약 3주 정도가 되면 약 99.99% 수준까지 체내에서 완전히 분리되어 배출되는 것으로 보고되어 있다.

패널: 제왕절개 수술을 아주 많이 하는 편은 아니지만 가끔 시행하고 있다. 실제 painbuster를 사용한 경험이 있는데 사용 과정에서 불편한점이 꽤 있었다.

카테터가 막히거나 삽입 과정에서 문제가 생기거나, 약물이 제대로 나오지 않는 경우도 있었다. 그런 상황에서 웰패스®가 소개되어 한 번 사용해 보게 되었다. 처음 사용할 때는 수술 부위를 충분히 열어 놓은 상태에서 약물을 분사한 뒤 fascia를 봉합하려고 했는데, 겔 제형이다 보니 약물이 손에 묻고 흘러내리는 문제가 있었다. 그래서 처음에는 사용이 어렵다고 느꼈다.

그런데 이후 사용 방법을 조금 바꿔 보았다. fascia를 절반 정도 봉합한 뒤 카테터를 이용해 fascia 아래로 약물을 넣고 다시 봉합하는 방식으로 사용하니 훨씬 용이하게 사용할 수 있었다. 통증이라는 것은 아무리 잘 조절해도 아프다고 느끼는 환자는 여전히 아프다고 느끼는 경우가 있고, 반대로 통증을 거의 느끼지 않는 환자도 있다. 그래서 진통 방법 자체만으로 모든 환자의 통증을 완전히 해결하기는 어렵다고 생각한다. 다만 실제로 사용해 보면 Painbuster나 웰패스® 모두 통증 조절 효과 자체는 큰 차이가 없다고 생각한다.

현재 저희 병원에서는 제왕절개 비율이 상당히 높은 편이다. 과거에는 약 60% 정도였지만 최근에는 80% 이상 시행하고 있다. 산모들 사이에서도 통증 조절 방법에 대한 관심이 높아서 온라인 커뮤니티 등을 보면 이러한 통증 조절 장치에 대해 정보를 공유하고 있으며, 대부분 어떤 형태로든 통증 조절 방법을 사용하고 있다. 최근 수술실 상황을 보면 Painbuster를 사용하는 경우는 거의 없고 대부분 웰패스®를 사용하고 있다. 환자가 장치를 몸에 달고 있지 않아도 된다는 점과 시술 과정이 단순하다는 점 때문에 실제 임상에서는 웰패스®가 더 편리한 방법이라고 생각한다.

한가지 궁금한 점은 최근 부인과 수술은 대부분 복강경으로 시행되기 때문에 trocar site와 같은 작은 상처가 대부분이다. 이런 경우에는 상처 자체가 크지 않기 때문에 통증이 상대적으로 적은 편이다. 

웰패스® 담당자가 trocar site에 제품을 적용하면 된다고 설명한 적이 있는데, 이 부분은 다소 애매하게 느껴져서 실제로는 사용하지 않았다. 그래서 궁금한 점은 웰패스®를 복강 내부에도 사용할 수 있는지 여부이다. 복강 내에 약물을 사용할 수 있는 것이 허가 사항인지 알고 싶다. 수술 부위를 절개하면 당연히 통증이 발생하기 때문에 fascia 아래에 약물을 투여한다는 것은 이해가 된다. 그러나 복강 내부에 웰패스®를 넣는 경우 실제로 통증 조절 효과가 있는지 궁금하다. 복강 안에 투여했을 때 실제로 임상적으로 의미 있는 효과가 있는지 궁금하다.

이천준 과장: 예를 들어 복강 내 수술을 하거나 제왕절개와 같이 peritoneum이 열리는 수술의 경우 그 부위에도 약물을 사용할 수 있을 것 같다. 제왕절개 수술에서도 결국 fascia 아래쪽과 인접한 부위까지 노출되는데, 그 부위에 약물을 적용하면 통증이 조금 더 줄어들지 않을까 하는 생각된다.

양주석 교수: 현재로서는 그 부분에 대한 근거가 충분히 많다고 보기는 어렵다. 그래서 복강 내부에 사용하는 방식은 아직 임상적으로 일반적으로 권장하거나 적극적으로 적용하기에는 다소 어려움이 있을 것으로 생각한다.

김기형 교수 (좌장): 좌장을 맡았지만 개인적으로 경험이 많은 편은 아니다. 오늘은 발표를 들으면서 배우는 입장이기도 하고, 몇 가지 질문을 드려보고자 한다. 작년 2월에 가족 중에서 로봇 수술을 받을 일이 있었는데, 그때는 제가 조금 더 신경을 써서 마취과에서 IV-PCA도 사용하고 웰패스®도 적용해 달라고 요청했다. 복강경 담낭절제술을 시행하면서 웰패스®를 함께 사용했는데, 수술 자체는 매우 간단하고 잘 되었지만 수술 후 첫째 날과 둘째 날에 상당히 힘들어했다. 다만 그것은 웰패스® 때문이라기보다는 IV-PCA 때문이었다. PCA 때문에 오심과 구토, 메스꺼움이 심하게 나타났고, 잠그고 나서도 하루 이상 지속되었다. 다만 복부 절개 부위 통증 자체는 웰패스® 덕분인지 비교적 덜했던 것으로 기억한다.

의사로서 사용해 본 경험을 말씀드리면, 저는 DRG 환자에서는 웰패스®를 거의 사용하지 않았다. 비용 문제 때문에 병원에서 사용하기 어렵기 때문이다. 대신 ovarian surgery와 같이 절개 범위가 큰 수술에서 사용해 본 경험이 있다. 그 수술은 절개가 아래에서 위쪽까지 크게 들어가기 때문에 fascia 위쪽에 약물을 도포 및 주입하는 방식으로 사용하였다. 그때 환자들이 수술 후 통증을 거의 호소하지 않는 경우가 있어 웰패스®의 효과를 실제로 경험한 적이 있다. 현재는 주로 암 수술 환자에서만 웰패스®를 사용하는 경우가 있고, DRG 환자에서는 거의 사용하지 않는 상황이다.

예를 들어 자궁근종절제술 (myomectomy) 같은 수술에서는 비용 문제 때문에 사용하지 못하는 경우가 많다. 반면 로봇 수술의 경우 절개 부위가 작기 때문에 굳이 사용할 필요가 있는지에 대해서는 아직 고민이 있다. 그래서 이후 별도의 discussion에서 경험이 많은 선생님들의 의견을 좀 더 듣고 싶다. 특히 DRG 환경에서 웰패스®를 어떻게 사용하고 있는지에 대해 궁금하다. 앞서 발표에서도 DRG 때문에 사용이 어렵다는 이야기가 있었는데, 실제 임상에서는 어떻게 해결하고 있는지, 어떤 방식으로 적용하고 있는지 경험을 공유해 주시면 참석자들에게 도움이 될 것 같다.

제네웰: 참고로 DRG 적용과 관련된 부분은 현재 심평원에서 치료재료로 심사가 진행 중인 상태이다. 현재는 수가 체계에서는 사용이 가능하지만, DRG에서는 효과가 입증되어 치료재료로 등재되어야 적용이 가능하다. 현재 일정으로는 올해 9월경 치료재료 등재가 이루어질 것으로 예상하고 있으며, 등재가 완료되면 DRG에서도 함께 적용될 것으로 기대하고 있다. 시간이 조금 지나면 이 부분이 해결될 것으로 보고 있다.

김기형 교수 (좌장): 이천준 과장님께서는 실제 임상에서 어떻게 사용하고 계신지도 설명해 주시면 좋겠다.

이천준 과장: 해당 부분은 비보험 항목으로 설명한 후 사용하고 있다. 현재는 신 DRG 체계이기 때문에 비보험 항목으로 안내하고 환자에게 설명한 뒤 사용하는 방식으로 적용하고 있다.

패널: 저희 병원도 현재 신포괄 수가 체계에서 행위별 수가 체계로 전환을 준비하고 있는 상황이다. 그런데 DRG 항목이 이미 정해져 있기 때문에 해당 항목에 포함되지 않는 치료나 재료는 사실상 사용할 수 없는 구조이다. 따라서 웰패스®와 같은 제품을 사용하려면 별도의 방법을 고민해야 하는 상황이다.