지난 2월 25일 열린 웰패스® OBGY(산부인과) Round Table Meeting에서 산부인과 수술, 특히 제왕절개를 포함한 수술 후 통증 관리에서 웰패스®의 활용 가능성에 대해 웰패스®와 기존 카테터 기반 국소마취제 주입 방식(Painbuster)의 임상적 효과, 실제 사용 경험, 적용 방법, 그리고 DRG 제도 하에서의 사용 제한 등 현실적인 문제들이 함께 논의됐다. 또한 수술 부위 적용 범위와 약물 전달 방식, 향후 제형 발전 가능성 등에 대한 의견들이 임상 경험 중심으로 공유됐다. 이날 발표 내용을 요약 게재한다.

▲ 좌장 김기형 교수 (부산대학교병원 산부인과)

1. 제왕절개술 후 통증 조절의 새로운 선택 - 양주석 교수

▲ 양주석 교수, 창원경상국립대학교병원 산부인과

오늘 자리는 모두가 알고 있는 것처럼 웰패스®와 관련하여 모인 자리이며, 이번 발표에서는 웰패스®를 산과 영역에서 어떻게 활용할 수 있는지에 대해 설명하고자 한다. 발표 제목에서도 확인할 수 있듯이, 내용의 중심은 제왕절개 이후의 통증 조절이다. 수술은 불가피하게 시행해야 하는 의료 행위이며, 특히 분만에서 제왕절개는 최근 필수적인 요소가 되었다. 수술 이후 통증 조절 역시 매우 중요한 문제로, 가능하다면 환자가 통증을 느끼지 않는 것이 가장 바람직하다. 그러나 실제 임상에서 이를 완전히 구현하는 것은 쉽지 않다. 최근에는 많은 의료진이 사용하고 있는 방법 중 하나로 소위 ‘painbuster’가 있다. 이는 카테터를 근막 아래에 위치시키고, 그 위치에서 ropivacaine과 같은 국소마취제가 지속적으로 분비되도록 하는 방식이다. 이러한 방식과 웰패스®를 비교한 연구를 진행한 바 있어 그 내용을 소개하고자 한다.

개인적으로는 2018년에 전문의를 취득하였다. 전문의 취득 이후 해외 학술대회에 참석했을 때 들었던 강의 중 인상 깊었던 내용이 있었다. 강의를 진행한 연자는 Michael Stark로, 제왕절개술의 기법과 수술 방법에 대해 많은 연구를 진행하고 여러 국가를 다니며 교육 활동을 하는 분이었다. 해당 강의를 통해 수술 방법에 대해 실질적인 도움을 많이 받았으며, 현재도 수술 기법을 적용하는 데 있어 영향을 받고 있다. 아직 경험이 충분하지는 않지만, 개인적으로 생각하기에 의학은 결국 근거를 기반으로 의사결정을 내려야 하는 학문이다. 의료진은 근거를 바탕으로 환자에게 의료를 제공해야 하며, 제왕절개 역시 예외가 아니다.

Michael Stark가 강조한 내용 역시 이러한 부분이었다. 수술 과정의 모든 단계는 근거를 기반으로 이루어져야 한다는 것이다. 예를 들어 수술자가 어느 위치에 서야 하는지, 드레이핑을 어떤 방식으로 시행할 것인지, 절개 방법은 어떻게 할 것인지, 복막(peritoneum)을 봉합할 것인지 여부 등 모든 단계가 근거에 기반하여 결정되어야 한다는 것이다. 같은 맥락에서 통증 조절 방법 역시 새로운 기술을 도입할 것인지 여부를 판단할 때는 반드시 근거가 필요하다. 이러한 관점에서 발표 내용을 들어주면 좋겠다.

카테터 기반 지속 주입법을 통한 통증 조절의 한계

개인적으로 생각했던 것보다 최근 제왕절개 빈도는 훨씬 높아지고 있다. 흔히 major surgery 가운데 전 세계적으로 가장 많이 시행되는 단일 수술이 제왕절개라고 이야기되기도 한다. 개인적으로는 초산 기준으로 약 40~50% 정도일 것으로 생각했는데, 2024년 기준으로 국내 초산 제왕절개율이 66.9%까지 보고되고 있다. 물론 최근에는 산모의 요청에 의해 수술이 시행되는 경우도 증가하고 있지만, 이러한 수술 빈도를 고려하면 더욱 근거 기반의 의료 접근이 필요하다고 생각한다.

현재 제왕절개 이후 통증 조절은 일반적으로 두 가지 방법을 병합하여 사용하는 경우가 많다. 첫 번째는 IV-PCA이다. PCA는 patient-controlled analgesia의 약자로, 환자가 스스로 통증 조절을 할 수 있도록 하는 방식이다. 정맥 또는 경막외 등의 경로를 통해 환자가 필요할 때 약물을 투여하는 구조이다. 여기에 더해 약 10년 전부터 사용되어 온 장치 중 대표적인 것이 On-Q PainBuster이다. 이 장치는 특정 부위에 카테터를 삽입하고, 카테터 말단에 작은 구멍이 있어 국소마취제가 일정한 속도로 지속적으로 분비되도록 하는 방식이다. 실제 임상에서는 IV-PCA와 이러한 카테터 기반 국소마취제 주입 방식을 병합하여 통증 조절을 시행하는 경우가 많다. 개인적인 경험 기준이지만 대부분의 병원에서 이러한 방식이 기본적인 통증 조절 방법으로 사용되고 있다.

다만 이러한 방식의 기본 개념은 결국 카테터를 환자의 몸에 거치하는 구조이기 때문에 몇 가지 한계가 존재한다. 여러 가지 단점을 생각할 수 있지만, 개인적으로 가장 크게 느끼는 부분은 의료진에게 추가적인 부담이 발생한다는 점이다. 학술적인 표현으로는 burden 또는 workload라고 할 수 있는데, 실제 현장에서는 관리 과정이 번거롭다는 측면이 존재한다. 최근에는 대학병원에서도 이른바 의정 사태로 인해 전공의 인력이 부족한 상황이 발생하고 있다. 이러한 상황에서 Painbuster를 사용하는 경우 현실적인 불편이 생기기도 한다. 개인적으로는 수술 후 2일째에 Painbuster를 제거하고 있는데, 예를 들어 목요일이나 금요일에 수술을 시행하면 문제가 발생할 수 있다. 토요일이나 일요일에 병원에 와서 카테터를 제거해야 하는 상황이 생기기 때문이다. 과거처럼 전공의 인력이 충분했던 병원에서는 큰 부담이 아니었을 수도 있지만, 현재와 같은 인력 구조에서는 이러한 부분이 실제로 부담으로 작용한다.

또한 기본적으로 카테터를 사용하는 방식이기 때문에 여러 가지 문제점이 발생할 수 있다. 약물이 새어 나올 가능성도 있고, 드물게는 감염이 발생할 가능성도 있다. 환자를 이동시키는 과정에서 카테터 일부가 빠져 장치를 사용하지 못하게 되는 경우도 있다. 이러한 문제 외에도 환자 입장에서는 드레싱을 한 번 더 시행해야 하는 번거로움이 있다. 준비 과정에서 확인해 보니, 이러한 장치를 사용할 경우 드레싱 키트를 하나 더 사용하게 된다. 이는 단순히 의료진의 노동 부담뿐 아니라 전체적인 소모성 자원(resource)의 사용량이 증가한다는 의미이기도 하다.

또 하나 고려해야 할 부분은 국소마취제의 투여량이다. 한때 Painbuster 사용을 제한할 수 있다는 내용의 기사가 보도된 적이 있었다. 이후 논의가 크게 확산되지는 않았지만, 그때 제기된 안전성 문제 중 하나가 ‘다량의 국소마취제가 투여될 경우 독성이 발생할 수 있다’는 부분이었다. 임상 의사 입장에서는 약물이 많이 투여되면 독성이 발생할 수 있다는 점을 직관적으로 이해할 수 있다. 그러나 실제로 논문을 작성하는 과정에서 리뷰어들은 이 문제를 보다 엄밀하게 지적하기도 한다. 실제 독성 여부는 단순한 총 투여량뿐 아니라 체내에서의 serum concentration에 따라 달라질 수 있지만, 일반적으로 투여량 자체가 하나의 위험 요소가 될 수 있다는 점은 고려해야 한다.

이처럼 여러 가지 한계점이 존재하기 때문에, 이러한 문제를 극복하면서도 수술 부위에서 지속적으로 통증을 조절할 수 있는 방법으로 웰패스®와 같은 기술이 제안되고 있다고 생각한다. 개념 자체는 비교적 단순하다. 통증을 조절하고자 하는 작용 부위(site of action)는 기존과 동일하지만, 카테터 없이 어떻게 국소마취제를 지속적으로 전달할 것인가가 핵심이다. 약물 전달(drug delivery)의 관점에서 보면, 이러한 지속 방출을 가능하게 하는 기술이 중요하다. 웰패스®의 핵심 구성 요소 중 하나가 poloxamer 407 기반의 hydrogel로, 이를 통해 약물이 일정 시간 동안 지속적으로 방출되는 효과를 나타낸다.

카테터 기반 지속 주입법과 ropivacaine 하이드로겔의 비교 연구

저희 병원에서 시행한 연구의 구조는 비교적 단순하다. 제왕절개 환자를 대상으로 웰패스®와 Painbuster를 사용했을 때 통증 조절 효과가 동등한 수준인지 평가하고자 하였다. 각 군에 36명씩 총 72명의 환자를 대상으로 연구를 진행하였다. 주요 평가 지표(primary outcome)는 NRS(numeric rating scale)를 사용하였다. 이는 환자가 자신의 통증 정도를 0점에서 10점 사이의 숫자로 평가하는 방식이다.

연구 디자인 자체는 특별히 복잡하지 않았으며, 환자를 1:1로 매칭하여 두 군으로 배정하였다. 다만 제왕절개 수술의 특성상 첫 번째 수술인지, 반복 제왕절개인지에 따라 통증 양상이 달라질 수 있다고 판단하여 이 부분에 대해서는 stratification을 시행하였다. 세부적인 통계 계산 과정은 생략하겠지만, 최종적으로 각 군 36명씩 총 72명의 환자를 포함하여 연구를 진행하였다.

연구 결과를 보면 study group, 즉 웰패스®를 사용한 군에서는 ropivacaine의 총 투여량이 Painbuster를 사용한 경우와 비교하여 상당한 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 일반적으로 0.75% ropivacaine ampoule은 20cc 용량이기 때문에 그중 3cc만 사용하였고, 이에 따라 총 투여량은 22.5 mg이 된다. 물론 Painbuster의 경우 병원이나 술자에 따라 국소마취제를 혼합하는 방식, 이른바 칵테일 조성이 다를 수 있기 때문에 총 사용량에는 차이가 있을 수 있다. 저희 병원의 기준에서는 ropivacaine을 15개 ampoule 사용하고 있으며, 이에 따라 총 투여량은 750 mg이 된다. 따라서 단순히 총 투여량만 비교하더라도 두 방법 사이에 차이가 있음을 확인할 수 있다.

두 군 모두에서 IV-PCA는 fentanyl 기반으로 동일하게 사용하였다. Painbuster의 경우 저희 병원에서는 특정 제품을 사용하였다. 실제 적용 방법을 보면, 먼저 ropivacaine을 수술 부위에 분무하는 과정이 있다. 영상 촬영을 위해 가능한 한 균일하게 도포되도록 의도적으로 천천히 분무하였다. 이후 Painbuster 카테터를 삽입하는 과정이 이어진다. 카테터 삽입 방식은 의료진마다 차이가 있을 수 있는데, 이는 개인적으로 사용하는 방법을 기준으로 설명한 것이다. 시간적인 차이는 크게 나지 않지만, 이 과정에서 카테터를 삽입하고 이후 외부에서 고정하게 된다. 또한 일정 시간이 지나면 이 카테터를 제거해야 하는 과정이 추가로 필요하다. 카테터는 fascia 바로 아래, 즉 muscle layer 위에 위치하도록 거치한다. 따라서 ropivacaine이 작용하는 해부학적 위치 자체는 두 방법이 동일하다고 볼 수 있다.

연구에서는 제왕절개 수술 이후 3시간, 6시간, 12시간 등 일정 시간 간격으로 환자가 통증을 NRS로 보고하도록 하여 자료를 수집하였다. 또한 두 가지 secondary outcome을 함께 평가하였다. 일반적으로 IV-PCA와 Painbuster를 사용하더라도 환자가 추가적인 통증을 호소하는 경우 PRN 방식으로 NSAIDs를 투여하게 된다. 이에 따라 NSAIDs 사용과 관련하여 두 가지 지표를 분석하였다. 하나는 입원 기간 동안 환자가 사용한 NSAIDs의 누적 투여량(cumulative use)이며, 다른 하나는 수술 이후 처음으로 NSAIDs를 요구하기까지의 시간 간격(time interval)이었다. 이 외에도 수술과 관련된 여러 관리 지표들을 함께 분석하였다.

기본적인 환자 특성에서는 두 군 간 큰 차이가 없었다. 앞서 언급한 것처럼 study group과 control group 모두 각각 36명으로 구성되었다. 저희 병원에서는 산과 수술을 시행하는 교수가 두 명이며, 두 술자 간의 차이 역시 분석하였다. 결과적으로 두 술자 간에도 유의한 차이는 나타나지 않았다. 개인적으로는 제왕절개 수술이 비교적 표준화된 수술이라고 생각하지만, 실제로는 의사마다 수술 방법이 조금씩 다르다. 예를 들어 한 명의 의사가 여러 번 수술을 시행하면 거의 동일한 방식으로 진행하지만, 서로 다른 여러 의사가 시행하는 경우에는 세부적인 수술 기법이 조금씩 달라질 수 있다. 이러한 차이 역시 통증 결과에 영향을 줄 수 있기 때문에 이를 고려하여 분석하였다.

NRS 결과를 보면, 연구 설계 단계에서 어느 정도 예상했던 부분이기도 하다. 본 연구에서는 블라인딩을 시행하지 않았다. 카테터가 실제로 삽입되는 구조이기 때문에 블라인딩을 하려면 대조군에서도 형식적으로 카테터를 삽입해야 하는 문제가 발생하기 때문이다. 이러한 이유로 블라인딩은 시행하지 않기로 결정하였다. 실제 임상에서 환자를 관찰해 보면 두 방법 사이에 통증 차이가 크게 느껴지지 않는 경우가 많았다. 분석 결과에서도 시간의 경과에 따라 NRS 점수가 점차 감소하는 양상이 확인되었다. 각 시간대별로 비교해 보면 초기에는 웰패스® 그룹에서 통증 점수가 약간 더 낮은 경향이 있었고, 시간이 지날수록 반대로 약간 더 높아지는 경향이 보이기는 하였으나 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다 (그림 1 참고).

▲ [그림 1] Primary Outcome: Study group (웰패스® 투여군)과 Control group (Painbuster 투여군)의 NRS 비교 결과

NSAIDs 추가 사용과 관련해서는 흥미로운 결과가 관찰되었다. 수술 후 환자가 처음으로 추가 진통제를 요구한 시점, 즉 “진통제를 더 달라”고 요청하기까지의 시간은 웰패스® 그룹에서 약간 더 길었으며 통계적으로도 미세하지만 유의한 차이가 있었다. 이는 초기 통증 조절 측면에서 웰패스®가 다소 유리했을 가능성을 시사한다. 반면 입원 기간 동안 NSAIDs를 누적하여 사용한 총량을 보면 웰패스® 그룹이 오히려 약간 더 많은 경향을 보였다. 그러나 자료를 다시 확인해 보니 study group에 포함된 36명 중 두 명의 환자가 NSAIDs를 각각 7회씩 투여 받은 사례가 있었다.

전체 평균값이 약 2.4회와 1.6회 수준임을 고려하면 이 두 사례가 결과에 큰 영향을 준 것으로 판단되었다. 해당 사례들을 제외하고 다시 분석하면 두 군 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다. 이후 리뷰 과정에서도 이 부분이 지적되었는데, 통계적으로는 표준편차의 2.5배 이상을 초과하는 값을 outlier로 간주할 수 있기 때문에 이러한 처리 방식 자체는 이론적으로 타당하다고 판단되었다. 수술 관련 다른 지표들에서는 두 군 간에 큰 차이가 나타나지 않았다.

전체 결과를 정리하면, 웰패스®를 사용한 경우 primary outcome인 NRS, 즉 환자가 스스로 보고한 통증 점수에서 기존에 사용하던 Painbuster와 비교하여 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다. Secondary outcome을 보면 웰패스® 그룹에서 수술 이후 처음으로 NSAIDs를 요구하기까지의 시간 간격이 조금 더 길다는 것을 확인할 수 있었다. 반면 NSAIDs의 누적 사용량은 웰패스® 그룹에서 약간 더 높게 나타났지만, 앞서 언급한 두 명의 환자를 제외하면 두 군 간에 큰 차이는 없는 것으로 확인되었다.

이러한 차이는 여러 요인이 복합적으로 작용했을 가능성이 있다. 웰패스®의 경우 drug delivery 방식이 poloxamer 407에 약물을 혼합하는 구조로 앞에서 실제 도포 과정을 보여드렸지만, 사용해 보면 조작 자체는 상당히 간편하다. 다만 이 제형은 체온에 가까워지면 겔화가 일어나는 gel 타입이기 때문에 약간 점성이 있다. 즉 완전히 액체 형태가 아니라는 점이 특징이다. 실제로 수술 중 사용해 보면 약물을 적용 한 뒤 fascia를 봉합할 때 약물이 손이나 needle에 묻는 경우가 있었다. 그래서 이후에는 fascia를 절반 정도 봉합한 뒤 카테터를 이용해 내부에 적용하고 다시 봉합하는 방식으로 사용하기도 하였다. 이처럼 사용 방식에 따라 특정 국소 부위에 약물이 조금 더 많이 분포했을 가능성도 있을 것으로 생각된다.

또한 poloxamer 407 자체가 가지는 약리학적 특성 역시 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 이러한 부분은 추가적인 연구가 필요하겠지만, 이러한 요인들이 결과에 일부 영향을 주었을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 물론 앞서 설명한 것처럼 두 방법 간 ropivacaine 총 투여량 자체도 차이가 있기 때문에 이러한 부분도 함께 작용했을 것으로 판단된다.

결론적으로 임상에서 어떤 방법을 선택할 것인가에 대해 생각해 보면, 두 방법이 유사한 통증 조절 효과를 보인다는 전제가 있다면 비교적 단순한 기준으로 판단할 수 있을 것 같다. 흔히 Occam’s Razor라는 원리가 있는데, 가능한 설명 중 가장 단순한 것이 가장 타당하다는 개념이다. 이러한 관점에서 보면 카테터를 삽입하고 이후 다시 제거해야 하는 절차가 없는 방식이 가능하다면, 술자 입장이나 환자 입장, 그리고 전체 의료 자원(resource)의 측면에서도 보다 단순한 방식이 유리할 수 있다고 생각한다.

개인적으로 두 방법 중 하나를 선택해야 한다면 웰패스®를 선택할 것 같다. 실제 사용해 보면 절차가 매우 단순하고 편리하다는 점이 큰 장점이다. 향후 제왕절개 수술에서 웰패스® 사용이 가능해진다면, 물론 특정 환자가 통증을 강하게 호소하는 경우에는 개별적인 판단이 필요하겠지만, 전반적으로 큰 차이가 없다면 수술자와 환자 모두에게 부담이 적은 방식이 될 수 있다고 생각한다. 환자 입장에서도 카테터를 몸에 거치하고 이동 시 장치를 들고 다니거나 이후 제거하는 과정을 거치지 않아도 된다는 점 자체가 장점이 될 수 있다.

이를 조금 더 확장해 보면 여러 가지 장점을 설명할 수 있겠지만, 핵심적으로는 의료진의 사용 편의성이 높다는 점이 중요하다고 생각한다. 또한 ropivacaine의 총 사용량이 기존 방식보다 훨씬 적다는 점도 의미가 있다. 동일한 수준의 통증 조절 효과를 더 적은 약물 용량으로 달성할 수 있다는 점은 임상적으로도 긍정적인 요소라고 볼 수 있다.

또 하나 고려할 수 있는 부분은 의료 제도와 관련된 측면이다. 국내에서는 분만 관련 진료가 DRG 체계에 포함되어 있기 때문에 비용 구조에도 영향을 받을 수 있다. Painbuster의 경우 장치 자체에 대한 수가는 인정받을 수 있지만 약물 비용은 DRG에 포함되는 것으로 알고 있다. 이러한 구조를 고려하면 실제 병원 운영 측면에서도 일부 차이가 발생할 가능성이 있다. 

결론 및 요약

정리하면, 비교적 단순한 연구이지만 실제로 시행해 보았을 때 환자 통증 조절 측면에서는 두 방법 간 큰 차이가 나타나지 않았다. 개인적인 임상 경험과 연구 결과를 함께 고려하더라도 환자가 체감하는 통증 조절 효과는 크게 다르지 않은 것으로 보인다. 다만 Secondary outcome에서 확인된 것처럼 초기 통증 조절 측면에서는 웰패스®가 일부 유리할 가능성이 있으며, 이러한 부분은 향후 추가적인 연구를 통해 더 확인할 필요가 있을 것으로 생각한다. 우리나라에서도 사용 환경이 마련된다면 임상에서 충분히 활용할 수 있는 방법이 될 수 있을 것으로 보인다.

추가로 실제 사용 경험과 관련된 부분을 말씀드리면, 웰패스®를 사용할 때 catheter 형태의 장비보다는 약물을 분사할 수 있는 길고 유연한 플라스틱 형태의 applicator를 사용하는 것이 더 적절할 것으로 생각된다. 비교적 단단한 needle 형태의 기구는 사용이 다소 불편할 수 있다. 또한 약물을 혼합하는 과정 자체는 크게 어렵지 않았지만, Painbuster의 경우 약물을 장치에 채워 넣는 과정에서 상당한 악력이 필요하고 힘이 많이 들어가는 편이다. 실제로 간호사들이 이 과정에서 어려움을 느끼는 경우도 있었다. 웰패스®의 경우 이러한 부분은 상대적으로 부담이 적은 편이었다. 다만 겔(gel) 제형이라는 특성 때문에 몇 가지 사용상의 특징이 있었다. 약물을 준비한 뒤 일정 시간이 지나면 온도 조건 등에 따라 점도가 달라질 수 있는데, 분사 과정에서 압력을 주어 밀어 넣다 보면 needle과 tip 연결 부위가 분리되면서 약물이 튀어 나오는 경우가 간혹 발생하였다. 이러한 부분은 장치 연결 구조를 조금 보완하면 개선될 수 있을 것으로 생각된다.

또한 fascia에 약물을 도포할 때 약물이 보다 균일하게 분포될 수 있도록 하는 방법이나, 술자가 불편함 없이 사용할 수 있도록 하는 방식에 대해서도 약간의 개선 여지가 있을 것으로 보인다. 이러한 부분들이 보완된다면 웰패스®는 기존 방식에 대한 새로운 선택지가 될 수 있으며, 궁극적으로는 환자와 의료진 모두에게 보다 편리하고 유용한 방법이 될 가능성이 있다고 판단된다.