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카보메틱스, 예후 나쁜 간암에 새 희망

치료 2달 예상치 못한 이상반응 많지 않고 무리없이 치료 진행중
2차 치료제는 가장 좋은 약물 사용하는 것이 바람직…“이구동성”

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문영중 기자
기사입력 2020/04/08 [06:00]

【후생신보】 카보메틱스가 2차 간암 치료제로 허가 받은 지 2개월이 지난 가운데 의료진들의 호평이 이어지고 있다.

 

허가 이후 실제 처방 기간이 짧아 지금 효과를 평가하기는 이른 감이 없지 않다. 그럼에도 불구하고 예상치 못한 이상반응 없이 환자들이 카보메틱스 치료제에 잘 따라와 주고 있다는 평가다.

 

특히 카보메틱스는 간암 2차 뿐 아니라 3차 치료에서도 효과가 입증, 최고 의학 저널로 평가받는 NEJM에 그 연구결과(CELESTIAL)가 게재됐다며 2차 치료제 선택에서는 보다 우수한 약제를 선택하는 것이 바람직하다는 의견을 내놓기도 했다.

 

이들 의료진들은 더불어, 간암 1,2차 치료제가 다수 출시되고 있는 상황을 고려, 보험재정이 낭비되지 않는 선에서 이들 치료제들이 사용될 수 있도록 치료의 길을 열어줄 필요가 있다고 주문하기도 했다

 

다음은 서울아산병원 종양내과 유창훈 교수, 분당차병원 혈액종양내과 전홍 교수를 공동 인터뷰(2019.12.06)한 내용이다.

 

▲ 왼쪽부터 서울아산병원 종양내과 유창훈 교수, 분당차병원 혈액종양내과 전홍재 교수


Q : 카보메틱스가 지난 10월 11일 간세포암 2차 치료제로 허가 받았다. 기대와 의미는?

유창훈 교수(이하 유 교수) : 간 암 치료에서 하나의 옵션이 더 생겼다는 점에서 의사와 환자 모두 환영할 일이다. 진행성 간암은 비교적 예후가 나쁜 암인데, 새로운 치료제가 생겨서 희망을 줄 수 있을 것이다. 이 약의 생존 기간 연장 효과 등은 이미 입증돼 있어 이 약을 임상적으로 어떻게 잘 활용할 것인가에 대한 고민이 필요하다.

 

Q : 허가 이후 카보메틱스를 얼마나 처방하고 계신지 궁금하다.

유 교수 : 5명이다. 저희 병원에서 카보메틱스 임상 연구에 참여했던 피험자가 30명 이상 이었다. 허가 임상에서도 이 약을 많이 접했으므로 저에게는 아주 새로운 약물은 아니다.

 

전홍재 교수(이하 전 교수) : 저는 20명 정도 처방했다. 아직 급여가 되지 않아서 환자분들에게 치료 비용이 부담스러운 것이 사실이지만 실비 보험 있으면 부담을 다소 덜 수 있다.

 

Q : 허가 임상과 실제 임상에서 카보메틱스 차이는 없는지?

유 교수 : 실제 임상에서 쓰기 시작한 지 2개월 가량 됐으니 장기적인 측면에서 어떤 차이가 있다고 말하긴 아직 어렵다. 현재 이 약을 치료에 쓰고 있는 환자와 허가 임상 연구에 참여한 피험자는 많은 차이점이 있다. 카보메틱스가 아직 보험 급여가 인정되지 않는 고가 약임에도 불구하고 이 약을 쓰고 있다는 것은 환자 상태가 그 만큼 좋지 않다는 뜻이다.

 

또한 이전 치료에서 암이 상당히 진행된 환자가 대부분이므로 예후도 나쁠 것으로 예상되는 환자들이다. 그래도 우려했던 것 보다는 예상치 못한 이상반응이 많지 않았고 큰 무리 없이 치료를 유지하고 있다. 투여 기간이 2개월 남짓이므로 효과를 판단하기는 아직 이르다.

 

Q : 효과 면에서는 어떤가?

유 교수 : 효과 평가는 아직 이르다. 단, 실제 임상에서는 허가 임상 연구에 참여했던 피험자들보다 더 상태가 안 좋은 환자에게 투여하고 있으므로 효과가 더 적을 것이라 생각하고 있다. 환자들이 1개월이라도 더 생존하기 바라는 마음으로 약을 투여했는데, 다행히도 1개월 분 약을 다 복용하고 내원해 다시 약을 받아 가셨다. 효과도 긍정적으로 기대한다.

 

전 교수 : 현재는 허가초과요법 때부터 쓰던 환자 분들이 있는데, 생각보다 잘 유지하시는 분들이 많았다. 아직 카보메틱스가 좋다 나쁘다 판단하기는 이르지만, 치료 옵션이 있다는 것 자체가 환자들에게는 중요하며 연구에서 보고된 효과는 분명 있는 것 같다. 아직 투여 기간이 짧아서 많은 효과 보다는 이상반응이 먼저 볼 수 있었으나 기존에 이미 알려진 이상 반응 정도인 것 같다. 카보메틱스가 이상반응이 없는 약은 아니므로 용량 조절 등 적절한 관리가 필요하며, 적절히 투여하면 환자에게 분명 도움이 될 수 있는 약물로 적극적 부작용 관찰과 약물 조절을 통해 지속적으로 약물을 유지시켜줄 수 있느냐가 관건이다.

 

Q : 이상반응 있지만 잘 조절하면 OS 연장할 수 있다는 뜻인가?

전 교수 : 그렇다. 적극적으로 용량을 감량하거나 투여 스케줄을 조절해 환자가 치료를 지속할 수 있도록 도와주어야 한다.

 

▲ 유창훈 교수

Q : PFS는 어땠는지?

유 교수 : 약물 투여 후 아직 CT를 촬영한 환자가 없었다. 이런 상황에서는 PFS를 평가하기 어렵다. 연구에서 보고된 효과를 기대하면서 써 보는 것이다. 추후 30~40명 정도의 환자 사례가 쌓이고 1년 정도 투여한 뒤 real world data를 분석해 볼 예정이다.

 

Q : CELESTIAL 연구를 통해 PFS의 중요성이 높아지고 있는 모습이다.

유 교수 : PFS와 OS 모두 중요하다. OS는 약의 전반적인 효과를 평가한다는 측면에서 중요한 지표다. 그러나 피험자 선정 기준 등의 차이가 있으므로 PFS만 보고 어떤 약이 더 우수하다고 단정 지을 수는 없으나, 간세포암의 연구에서 위약을 투여하면 대부분 2개월 내에 종양이 진행된다. CELESTIAL 연구에서 카보메틱스의 PFS는 5개월 이상이었다. 이전까지 다른 표적 항암제의 PFS는 3개월 이하였음을 고려할 때, 카보메틱스의 PFS는 비교적 양호한 편이다.

 

전 교수 : 실제 각각의 임상연구에서 환자 등록 기준이 매우 중요할 것 같다. 2차 치료제로 스티바가, 카보메틱스 모두 투여할 수 있지만 스티바가는 넥사바에 내약성이 우수한 환자만을 대상으로 임상 연구를 진행했다는 차이가 있다. 그러나 카보메틱스 연구는 넥사바에 대한 내약성과 무관하게 피험자를 모집했다. 따라서 좀 더 보편적인 2차 치료제로 볼 수 있다. 그래서 CELESTIAL 연구 결과는 NEJM이라는 좋은 저널에 발표될 수 있다고 생각한다. 또한 이 연구에는 2차 요법뿐만 아니라 3차 요법에 대한 내용도 포함돼 있었다.

 

Q : 그 점이 더 마이너스가 되지는 않는가?

유 교수 : 3차 요법으로 써도 효과를 보였다는 것은 그 만큼 상태가 좋지 않은 환자에서도 효과를 나타낸다는 것을 의미한다. 효과를 더 확신할 수 있을 것이다. 카보메틱스가 3차에도 효과적이라고 해서 2차에서 다른 약물을 쓰고 이 약을 보류해야 한다고 생각하지는 않는다. 가장 좋은 약을 먼저 시도하는 것이 바람직하다고 본다. 넥사바 투여 시 이상반응이 심했던 환자들은 스티바가에 대해서도 비슷한 이상반응을 보일 수 있다. 이런 환자들에게는 2차 요법으로 카보메틱스를 우선적으로 고려하는 것이 좋다.

 

Q : 카보메틱스 처방시 주의해야 할 점 등이 없는지?

유 교수 : 지금 상황에서는 딱히 없다.

 

Q : 별도로 관심을 갖고 지켜보아야 하는 환자들이 있다면?

유 교수 : 이상반응 부분에서 여러 가지가 있을 수 있다. 수족 증후군을 비롯한 피부 이상반응, 피로감, 갑상선 기능, 설사 등이 나타날 수 있다. 기존의 간 암 표적 항암제인 넥사바, 스티바가도 모두 수족 증후군, 설사, 피로감을 유발하기 때문에 카보메틱스의 이상반응도 매우 우려되는 것은 아니다. 표적 치료제인 넥사바는 1차 치료제, 스티바가는 2차 치료제로 급여가 인정되고 있으며 면역 항암제는 비보험으로 처방할 수 있다. 이런 상황에서 카보메틱스가 출시됐는데, 2차 치료제로 스티바가와는 다소 차이가 있다. 두 약물은 임상 연구 방법부터 다르다. 스티바가는 넥사바를 잘 견뎠던 환자들을 대상으로 했고 카보메틱스는 그와 상관없이 피험자를 모집했다. 실제 임상에서도 써보면 다르다고 생각되는 부분이 있다.

 

아직까지는 어떤 환자에게는 스티바가를 또는 카보메틱스를 투여해야 한다는 기준은 없다. 넥사바와 스티바가는 성분은 다르지만 화학 구조가 비슷하므로 완전히 다른 약물은 아니다. 이런 점을 고려하면 넥사바 치료에 실패한 환자들에게 새로운 기전의 약물로서 우선적으로 고려해 볼 만 하다. 이상반응 면에서는 3상 연구에서 심한 이상반응도 적지않게 발생한 것으로 보여서 다소 우려했었지만, 4차, 5차 치료를 시도하는 환자에서도 큰 문제없이 투여하고 있다. 기존 표적 항암제인 넥사바, 스티바가와는 확실히 다른 면이 있는 것 같다.

 

Q : 새로운 무기를 갖춘 셈이다.

유 교수 : 그렇다. 대신 그 무기가 똑 같은 것이냐 약간이라도 차이가 있는 것이냐, 그 차이다. 카보메틱스도 넥사바 치료에 실패한 환자를 위한 2차 치료제라는 점에서 스티바가와 같은 것이라 생각하기 쉬운데, 임상적으로 체감하기에는 분명 다른 점이 있다.

 

Q : 신약 접근성을 높이기 위해 고려돼야 할 사항이 있다면?

유 교수 : 의사 입장에서는 급여가 되면 좋을 것이다. 간 암 환자들은 젊은 시절부터 B형 또는 C형 간염을 앓다가 암으로 진행된 경우가 많으므로 경제적으로 어려운 환자들이 꽤 많다. 고가 약을 감당하기 어려운 분들도 많으므로 급여가 되면 더 많은 환자들이 좋은 치료를 받을 수 있다. 정부 입장에서는 보험 재정 등을 고려해야 하겠지만 약물의 중요도 등을 고려해 유연성을 가지고 순차적으로 급여가 확대되기를 기대해 본다. 낭비가 돼서는 안 되겠지만 일정한 기준을 두고 급여를 인정해서 간 암 치료 성적을 높일 수 있었으면 좋겠다. 경제적인 장벽 때문에 치료를 포기하는 환자들도 많으므로 상당히 아쉬운 면이 있다.

 

Q : 급여화 과정에서 바람이 있다면?

유 교수 : 3상 연구에서 유효성과 안전성이 입증되었고, 이를 바탕으로 허가도 받은 약물이므로 95% 급여가 인정되면 좋겠다.

 

Q : 건강 보험 체계가 우리와 비슷한 다른 나라 상황은 어떤가?

유 교수 : 미국은 사보험 체계이므로 이에 대한 고민이 필요 없다. 영국이나 대만이 우리나라와 비슷한 체계를 갖고 있다. 유럽의 경우 독일을 비롯한 일부 국가는 3상 연구 내용과 꼭 맞지 않더라도 급여를 인정하고 있다. 예를 들어, 카보메틱스가 간암 2차 치료제로 승인 됐다면, 1차 치료 시 넥사바 또는 렌비마 투여 여부와 상관없이 급여를 인정한다. 과학적으로 그 약물의 효과가 입증됐다면 3상 연구 방법과 꼭 일치하지 않더라도 전문가 협의를 통해 환자에게 투여할 수 있도록 돼 있다. 정답이 있는 것은 아니다.

 

모든 약물을 모든 질환 환자에게 무제한으로 급여를 인정하는 것은 개인적으로 반대한다. 어느 정도의 제한도 분명 필요하다. 단, 간 암 치료제가 1~2개 뿐인 상황과 지금처럼 여러 약물이 동시다발적으로 출시되는 상황에서의 급여 기준은 달리 적용해야 한다고 생각한다. 정부에서는 전례가 없었다는 이유로 인정하기 어려울 수 있으나, 간암은 짧은 시간 동안 여러 약물이 동시에 개발되다 보니 임상 현장에서도 혼란스러운 부분이 있고 정부에서도 명확한 기준을 제시하지 못하는 것으로 보인다.

 

▲ 전홍재 교수

전 교수 : 지난 10년 동안 1차 치료제가 넥사바 1가지 뿐 이었으므로 2차 치료제에 대한 임상 연구는 유일한 1차 치료제인 넥사바에 실패한 환자들만을 대상으로 할 수밖에 없었다. 그러다 보니 최근 개발돼 승인받은 렌비마와 같은 1차 약물 요법에 실패한 환자들에게는 투여할 수 있는 약물이 매우 제한적이다. 물론 치료제 선택과 기회에 있어 evidence도 중요하지만 간암에서 새로운 신약들이 쏟아져 나오고 있는 상황에서 환자들에게 다양한 치료 기회를 제공하기 위한 전문가 의견도 반영하는 융통성을 발휘했으면 좋겠다.

 

유 교수 : 국내 보험 기준에는 ‘1차 요법으로 A를 쓰면 2차 요법에서는 B를 쓰지 못한다’라는 식의 기준이 많다. 다른 암과는 달리 간 암 치료제는 여러 약물이 동시다발적으로 개발돼 우선순위를 정하기 어려운 상황이 돼 버렸다.

 

전 교수 : 행정적으로만 업무를 처리했을 때 환자들의 치료 기회 박탈이라는 측면으로 이어질 수 있어 우려 되는 부분이 적지 않다. 현재 간암의 항암제 치료 옵션이 5가지 이상 나왔는데 궁극적으로는 다양한 약제로 치료받을 수 있는, 환자 이익이 최우선으로 고려돼야 한다고 생각한다. 행정적으로만 일이 처리됐을 때 의료 현장의 목소리를 반영하지 못하게 되고 궁극적으로는 환자들의 요구와 멀어지는 결과를 초래할 수 있다.

 

유 교수 : 카보메틱스 이후 새로운 치료 약물이 더 개발되면 이런 문제가 더욱 심화될 것이다.

 

Q : 간암뿐만 아니라 다른 암에서도 유사한 상황이 발생할 수 있을 것 같다?

유 교수 : 그럴 수도 있는데, 간 암 치료제는 오랫동안 정체돼 있다가 한꺼번에 약물이 쏟아져서 이런 문제가 더욱 두드러진다. 다른 암 치료제는 1차, 2차, 3차 순차적으로 효과가 입증되거나 2차 약제끼리 경쟁하는 구도를 갖게 되는데, 간 암은 효과적인 2차 약제가 동시다발적으로 출시됐다. 실제 임상에서 쓰는 도중에 기존의 1차 약제를 대체할 수 있는 또 다른 약물 요법이 도입된 것이다. 카보메틱스는 넥사바가 1차 약제일 때 개발된 약물인데, 과연 새로운 1차 약제 실패 후에는 무엇을 투여할 수 있을 것인지, 아직 답이 없다. 우리 정부에서는 이런 경우 새로운 3상 임상 연구 자료를 요구하지만 현실적으로 가능할 것인가 생각해 보아야 한다.

 

전 교수 : Evidence를 따졌을 때 정부의 그러한 요구가 틀렸다고 보기는 어렵지만 3상 연구에는 엄청난 비용과 시간이 소요되는데, 모든 상항에 맞춰서 3상 연구를 진행하는 것은 거의 불가능하다. 또한 임상시험에 드는 비용을 차치하도라도 그 기간 동안 치료 약물이 있음에도 불구하고 환자에게 투여하지 못하는 등 현실적인 문제가 발생할 수 밖에 없다.

 

Q : 끝으로 정부에 바라는 점 있다면

유 교수 : 지난 10여 년 동안 새로운 간 암 치료제가 없다가 최근 몇 년 동안 스티바가, 카보메틱스를 비롯해서 간 암 치료제가 다수 출시됐다. 또한 로슈는 간 암의 1차 치료제로 티쎈트릭의 효과를 평가하기 위한 임상 연구를 진행 중이다. 이와 같이 간 암 치료에 쓸 수 있는 1, 2차 치료제가 4~5개 정도 갖추게 된 만큼 각 약물에 대한 보험 급여 기준을 어떻게 정리할 것인지, 어떻게 해야 효율적으로 쓸 수 있을지 고민해야 한다.

 

3상 연구 방법 등을 고려해 급여 기준을 정하게 되는데, 너무 이에 얽매여서 엄격하게 적용하기 보다는 좀 더 전향적인 평가와 전문가 의견을 수렴해 보험 재정을 너무 낭비하지 않는 범위 내에서 치료의 길을 열어 주는 것이 바람직할 것이다. 이에 대해서는 정부와 전문가 협의를 통해 합당한 기준을 마련해야 할 것이다. 

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