기사검색

case study-복막투석 환자에서 발생한 Candida glabrata 복막염을 Micafungin으로 치료

문송미 교수(가천대 감염내과)

가 -가 +

후생신보
기사입력 2014/09/01 [12:13]

증례
 
- 환자 : 73세 남자
- 주요 증상 : 복통, 발열

 
당뇨병성 말기신부전으로 5년 전부터 복막투석을 시행하는 환자가 3일 전부터 투석액이 혼탁해지고, 복통과 38.7℃의 발열이 동반되어 입원하였다. 환자는 최근 6개월간 2회에 걸쳐 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)에 의한 복막염이 발생하여, 복강 내 항생제 투여로 호전된 바 있다.

내원 당시 혈압은 90/60mmHg, 맥박수 124회/min, 체온은 38.7℃ 였고, 강한 자극에 반응하여 눈을 뜨는 상태였다. 말초 혈액 검사에서 백혈구 27,600/mm3, 혈소판 90,000/mm3 였고, 알부민 2.15g/dL, 요소질소 36.1mg/dL, 혈청 크레아티닌 6.4mg/dL, CRP는 19.4mg/dL 였다. 복막 투석액은 혼탁했으며, 단백질 22mg/dL, 백혈구 698/mm3 (다핵구 73%, 단핵구 26%) 였다.
 
항생제 치료 전에 투석액을 배액하여 세균 및 진균 배양 검사를 시행하였고, 복막 투석 액에 vancomycin을 혼합하여 치료를 시작하였다. 패혈증성 쇽이 동반되어 전신 항생제 투약이 필요하였으며, 이에 정주 vancomycin을 함께 투약하였다. 정주 및 복강내 항생제 투약을 3일째 유지하여도 발열이 지속되고 복통이 조절되지 않아 배양 검사를 다시 시행하고, 복막투석 도관을 제거하였다.

입원 후 항생제 투약을 유지하면서도 환자는 혈압이 낮아 승압제 투약이 필요했고, 복막투석 도관을 제거 후 Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT: 지속적 신 대체요법)을 시작하였다. 입원 3일째 혈액 배양검사와 투석액 배양검사에서 효모양(yeast) 진균이 확인되었다.

CRRT를 유지하는 중증 침습성 진균감염증 환자에게 ecchinocandin 계열 항진균제의 투약을 고려하였고, 이에 micafungin 투약을 시작하였다.

최종 배양검사 결과 혈액 및 투석액 모두에서 Candida glabrata가 동정되었고, fluconazole MIC는 64로 fluconazole 내성 균주임을 확인하였다. 환자는 micafungin 투약 3일째 시행한 혈액 배양에서 음전을 확인하였고, 이후 14일간 micafungin 투약을 유지 한 후 복통 및 발열 없고, 전신 상태 호전되어 퇴원하였다.
 
■ 고찰
 
복막투석 환자에서 발생하는 진균성 복막염은 2.6~14.3%로 빈도가 매우 높지는 않으나, 환자의 이환율과 사망률을 증가시키고 기술적 실패를 가져오게 하는 중요한 중증 질환이다. 따라서 빠른 진단과 적절한 치료가 중요하며, 진균에 의한 중증감염이 의심되는 경우 조기에 적절한 항진균제의 선택이 매우 중요하다.

진균성 복막염의 원인 진균은 Candida species가 대부분이며, 그 중 Candida albicans가 많은 부분을 차지한다. 하지만 병원 환경 및 항생제에 반복적으로 노출되는 신부전 환자의 특성상 C. albicans 이외에 fluconazole에 내성이 예상되는 Candida glabrata 또는 Candida krusei에 의한 감염 가능성을 고려하여야 한다. 또한 패혈증성 쇽 등이 동반되는 중증 침습성 칸디다감염증의 경우라면 ecchinocandin계열 항진균제의 조기 투약을 우선 고려해야겠다.

Echinocandin은 세포벽의 합성을 억제하는 hexapeptide lipid 항생물질로 기존의 항진균제와는 다른 작용 기전을 갖는 새로운 계열의 항진균제로 caspofungin, micafungin, anidulafungin이 있다.
Micafungin을 포함하여 ecchinocandin 계열 항진균제는 진균의 세포벽 구성성분인 β-(1,3)-D-glucan을 만드는 효소인 β-(1,3)-D-glucan synthetase를 억제하여<그림 1>, 세포벽이 불완전하게 되고 그 결과 삼투압을 유지할 수 없게 되어 항진균작용을 보인다. 세포벽은 포유류에는 존재하지 않고 진균에만 존재하므로 다른 항진균제에 비해 사람에의 영향을 최소화할 수 있는 장점이 있으며, 특히 신독성 등의 부작용을 최소한으로 할 수 있다.


Ecchinocandin 계열 항진균제는 대부분의 Candida에 매우 우수한 효과를 보인다.
특히, CYP450 효소의 변화 때문에 내재적으로 fluconazole에 내성을 갖는 C. krusei와 drug efflux 기전 때문에 fluconazole에 내성인 경우가 많은 C. glabrata 감염에 대해서는 ecchinocandin을 1차 치료제로 투여하여야 한다. 각 항진균제의 작용범위는 다음과 같다<표 1>.


급성 또는 만성 신기능 저하에 대해 CRRT를 적용해야 하는 경우, 약물이 체외로 지속적으로 제거되면서 부적절한 치료 농도로 인한 문제가 발생할 수 있다. 특히 중증환자에서 fluconazole을 투약하는 경우 반감기가 길어질 수 있고, 치료 농도를 유지하기 위해 고용량의 fluconazole 투약이 필요할 수 있으며, 다른 약물과의 상호작용에 대한 주의가 필요하다.

CRRT를 통한 혈액 여과시 항진균제들의 제거 정도를 비교하는 연구 결과를 보면, 분자량이 작고 단백질과의 결합도가 낮은 fluconazole의 경우 60% 이상 약제가 여과되어지는데, ecchinocandin과 amphotericin의 경우 분자량이 크고, 단백질과의 결합도가 높아 약물이 거의 여과되지 않고, 농도의 변화가 거의 없이 유지된다.

이에 CRRT를 적용하는 환자들에게 micafungin 등의 ecchinocandin 계열 항진균제는 용량 조절이 거의 필요하지 않으나, fluconazole의 경우는 CRRT의 종류에 따라 투여량의 변화가 필요하며, 최소억제농도(minimum inhibitory concentration, MIC)나 균종에 따라 투여량의 변화가 필요하기도 하다.

2014년 1월 1일부터 칸디다감염에 대한 항진균제 투약과 관련한 세부인정기준이 변화되었다<표 2>.


기존에는 Candida 감염증의 치료에 있어서 1차 약제로는 fluconazole이나 amphotericin B deoxycholate 만 투여를 인정하였고, ecchinocandin은 1차 약제에 대한 치료 실패시 투여할 수 있는 2차 약제로만 투여가 가능하였다. 하지만 2014년 1월 1일부터 요양급여기준변경에 따라 중증 환자 또는 최근에 azole 투여 경험이 있었던 환자의 경우 침습성 칸디다증에 대해서는 ecchinocandin 계열 약제를 1차 약제로 투여할 수 있다. 이에 환자의 기저 질환과 증상 및 감염 균주를 확인하여 조기에 적절한 항진균제를 투약할 수 있도록 노력하여야겠다. ▣

트위터 페이스북 카카오톡 카카오스토리 band naver URL복사
URL 복사
x
  • 위에의 URL을 누르면 복사하실수 있습니다.

PC버전 맨위로

Copyright ⓒ 후생신보. All rights reserved.