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혼합형 인슐린 사용시 저혈당 및 고혈당이 반복되었던 환자에서 Levemir와 metformin 병합 요법

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관리자
기사입력 2013/04/08 [08:57]

▲ 이경애 교수(전북의대 내분비대사내과)   

증례

42세 여자 환자로 질출혈 및 호흡곤란을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 12년전 제 2형 당뇨병을 진단받고 7년간 경구혈당강하제로 혈당조절을 하였으며 이후 약제로 혈당조절이 잘 되지 않아 혼합형 인슐린을 사용하고 있었으나 내원 1개월전부터 인슐린을 임의로 중단하고 있는 상태였다.
 
내원하여 시행한 검사상 당뇨병성 케톤산증을 보였으며, 산부인과 검진 상 자궁근종에 의한 비정상자궁출혈 소견이었다. 수액 및 인슐린 정맥 주사를 통해 급성기 혈당조절을 하고 수혈을 통해 낮은 헤모글로빈을 교정하였다.
 
혈액검사상 당화혈색소 8.8%, c-peptide 0.909ng/ml 로 감소되어 있었고 젊은 연령에 발병한 당뇨병으로 LADA (latent autoimmune diabetes of adult) 가능성을 고려하여 자가항체를 측정하였으나 췌도 자가항체는 모두 음성이었다. 만성합병증에 대한 검사를 시행하였고 비증식성 망막병증 및 원위부 대칭성 말초신경병증소견을 보였고 안정시 빈맥 (HR 100/min 전후) 소견을 보였다.
 
신경병증으로 인한 통증, 수면장애를 호소하여 pregabalin 처방하여 증상 조절을 하고 혈당은 혼합형 인슐린 Novomix 30 flexpen 하루 2회 (아침/저녁 식전) 피하 주사 방법으로 변경하여 퇴원하였다.

퇴원 2주 후 외래 방문시 식후혈당은 159mg/dl 로 양호하였으나 집에서 간헐적인 저혈당을 경험하여 Novomix insulin 용량을 26/16 -> 24/14 로 감량한 상태였다. 자궁근종 수술이 예정되어 있어 입원하여 수술 후 혈당조절을 계획하였다. 수술을 위해 입원 당시 환자의 키는 160cm, 체중은 48kg으로 체질량지수는 18.75 였다. 자궁근종 수술이 끝나고 반복되는 저혈당에 대해 협진 의뢰가 되었다. 입원 중 혼합형 인슐린을 하루 2회 주사하면서 측정한 혈당은 다음과 같다 (표1)


환자의 혈당패턴과 인슐린의 작용이 맞지 않으며 초속효성 인슐린 피크가 없는 점심식후에는 고혈당이 지속되고 아침과 저녁에는 식후 2~3시간 후에 저혈당 발생이 잦아 인슐린 변경을 결정하였다. 저혈당 발생이 적고 지속적인 혈당강하 효과를 보이는 Levemir 인슐린으로 처방을 변경하고 식후 혈당조절을 위해 metformin 1500mg/day 을 함께 처방하였다. 혈당이 안정적이진 않았지만 변경 후 저혈당 발생이 없어 자가혈당측정으로 통해 levemir insulin 용량 조절을 하도록 하고 운동 및 식이요법을 교육하여 퇴원하였다.

외래 방문시 환자는 인슐린 변경 후 저혈당이 발생하지 않아 상당한 만족감을 표현하였고, 인슐린 주사 횟수 또한 하루 1회 주사로 줄어들어 인슐린에 대한 순응도도 높아진 상태였다. 공복혈당을 기준으로 인슐린 용량 조절을 하여 내원시 공복혈당은 130 전후, 식후 혈당은 180전후로 안정적인 혈당 상태를 보였다. 과거 혼합형 인슐린을 사용할 때에는 잦은 저혈당으로 인해 간식섭취가 필요했고 부적절한 간식섭취로 인해 저혈당 뒤에 따르는 고혈당 발생이 잦았다고 하였다. 뿐만 아니라 운동을 하거나 일을 할때에도 저혈당에 대한 우려로 적극적인 활동을 하지 못하는 상태였다. 그러나 기저 인슐린으로 변경 후 저혈당 발생이 없어지면서 환자는 운동을 좀 더 적극적으로 할 수가 있게 되었고 간식섭취가 줄어들면서 안정적인 혈당 상태를 유지할 수 있게 되었다. 인슐린 변경 후 4개월째 외래 추적관찰 시 시행한 검사상 당화혈색소 7.4%로 호전된 상태로 외래 경과관찰 중이다.

고찰

그림 1에서 보는 바와 같이 속효성 인슐린과 중간형 인슐린이 혼합되어 있는 혼합형 인슐린을 1일 2회 주사하면 두 번의 인슐린 농도 피크가 발생하지만, 환자의 식사패턴과 맞지 않고 정상적인 인슐린 농도 피크와 다르기 때문에 식후 고혈당이 발생하기 쉽고 식전이나 취침 중, 이른아침에 인슐린 농도가 오히려 정상보다 높게 유지되어 저혈당이 발생하기 쉽다. 많은 임상연구에서 혈당조절 효과가 우수함을 보고하였으나 저혈당 발생 위험성 또한 높음이 보고된 바 있다. 특히 본 증례의 환자와 같이 한국인 당뇨병의 경우 체질량 지수가 낮은 환자들이 상대적으로 많으며, 마르고 당뇨병 유병기간이 긴 환자들의 경우 저혈당 발생 가능성이 더욱 높다.

당뇨병 환자에서 저혈당으로 인한 위험성은 심혈관사고와 관련된다. 심혈관 질환이 없는 건강한 사람의 경우, 저혈당이 발생하게 되면 생리적 길항작용으로 글루카곤 분비 증가와 함께 교감신경이 자극되고 카테콜아민 분비가 증가되며 이러한 자율신경 항진은 심박수 증가, 심근 수축력 증가를 통한 보상작용을 하게 되지만 당뇨병 환자 (특히 고령, 긴 유병기간과 만성합병증이 동반된 경우, 기저로 심혈관질환이 동반된 경우 등) 의 경우에는 심근 허혈, 부정맥을 포함한 심혈관 사고 발생 위험성이 매우 증가하게 된다. 이러한 결과는 대규모 연구를 통해서도 입증된 바 있다 (표 2 및 그림2).

▲   (Hypoglycemia and Cardiovascular Risks, Diabetes care 34;Supplement 2;S132-137,2011)

또한 인슐린 사용으로 인한 잦은 저혈당은 인슐린에 대한 환자의 순응도를 떨어뜨리게 되며, 저혈당 증상을 호전시키기 위해 필요량보다 많은 열량을 섭취하게 되면서 혈당상태를 더욱 악화시킬 수 있다. 따라서, 본 증례와 같이 내인성 인슐린 분비가 감소되어 있어 경구혈당강하제만으로 혈당조절이 어렵지만 저혈당 발생 위험성이 높은 제 2형 당뇨병 환자에서 기저인슐린인 levemir 와 metformin 병용과 함께 식이조절, 운동요법을 통한 혈당조절이 효과적일 것으로 생각된다.


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