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NPH 사용 중 반복되는 저혈당을 호소하는 환자에서 Insulin detemir 를 사용한 1예

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관리자
기사입력 2013/04/08 [08:48]

▲ 김기회 과장/예수병원 내분비대사내과   

증례

77세 남자 환자가 반복되는 저혈당을 주소로 본원 내분비대사내과에 내원하였다.

27년전에 당뇨 진단 받았으며 5년전부터 인슐린을 사용하였다. 현재 NPH (Humulin� N)을 아침식전 26단위 사용 중이었으며 다른 경구혈당강하제나 초속효성 인슐린은 사용하지 않았다. 94년에 뇌경색으로 치료받은 기왕력 있으며, 고혈압 및 고지혈당으로 현재 Aspirin 100mg qd, Telmisartan 40mg qd, Atorvastatin 20mg qd 복용 중이었다.

신체검사상 키 160cm, 체중 53kg, BMI 20.7 kg/m2 이었으며, 15pyrs의 흡연 기왕력이 있었지만 약 15년전부터 금연 중이었다.

환자는 유병기간이 오래되었고 고령이었으나 당뇨 조절에 적극적인 열성을 보였다. 병력청취 결과 예전에 비해 최근에 혈당조절이 잘 안된다고 생각되어 자주 NPH 용량을 증량하여 맞다가 저혈당을 자주 경험하였다. 그러면서 저혈당과 고혈당이 반복되어 혈당조절이 어렵게 되자 본원에 내원하게 되었다.

검사

내원 당시 당화혈색소는 8.1% 였으며 공복혈당은 180mg/dl, 식후혈당은 230mg/dl 정도로 조절되고 있었다. 혈압은 130/80mmHg 정도였으며 심박동수는 70회 정도였다. 공복 C-peptide 는 1.08 ng/ml 로 감소된 인슐린 분비능을 확인 하였다. LDL 콜레스테롤은 65mg/dl 였으며, BUN/Cr 21/1.7 mg/dl 로 eGFR 35의 CKD stage 3 였다. 소변 미세알부민은 20.48mg/dl, 소변 크레이티닌은 32.6 mg/dl 로 albumin-creatinine ratio 가 62.8 ug/mg 을 보여 미세알부민뇨를 확인하였다. 망막검사에서 당뇨병성 망막병증을 보였으며, 10g monofilament test 및 신경전도검사를 시행하여 신경병증의 동반도 확인하였다.

치료

환자가 고령이며 반복되는 저혈당이 있어, 처음 외래에서 환자를 보았을 때 인슐린 치료를 중단하고 경구혈당강하제(eg. DPP-4 inhibitor + SU or Metformin)로 변경하여 치료하는 것에 대해 고려하였다. 하지만 환자가 혈당조절에 적극적이고 예민한 상태였으며 기본 검사상에서 CKD stage 3~4 상태로 경구혈당강하제의 사용에 제한이 많아, 인슐린 치료는 유지하기로 하였다. 대신 NPH 보다 저혈당이 적은 Insulin detemir (Levemir) 를 쓰기로 결정하였다.

물론 약제의 변경과 함께, 기본적인 당뇨교육 및 영양상담을 통해 적절한 식이와 더불어 올바른 인슐린 사용에 대해 지속적인 교육을 실시하였다. 입원기간 동안 인슐린 용량 조절 방법에 대해 교육하여 퇴원 이후에도 저혈당의 발생을 줄일 수 있도록 하였다.

기존 NPH 20 단위를 Insulin detemir 20 단위로 변경하여 시작하였으며 이후 공복혈당을 보며 28 단위까지 증량하였다. 또한 식후혈당이 200mg/dl 이상으로 나와 아침에 Glipizide 30mg qd 추가하였다.

최근 Insulin detemir는 26단위로 사용중에 있으며, HgbA1c 6.6%, 공복혈당 150mg/dl, 식후혈당 180mg/dl 정도로 조절되고 있다. Insulin detemir 사용 이후 심한 저혈당은 없는 상태로 외래에서 경과관찰 중이다.


고찰

최근 발표된 미국당뇨학회의 진료지침에서 가장 중요한 키워드는 “개별화” 이다. 유행병에 비견될 정도로 당뇨가 기하급수적으로 늘어나고 있는 현실에서 “개별화” 가 중요한 이슈로 떠오르는 것은 시의 적절하다고 하겠다. 결론적으로 이야기하자면 정형화된 치료 모식도에 따라 환자를 치료하기보단 각각의 환자의 상태에 따른 맞춤 치료가 필요하다는 것이며 (Fig. 1), 환자의 상태에 따라 어떠한 치료 방법도 의미를 가질 수 있다는 이야기이다. (Fig. 2)

▲  Figure 1. - Depiction of the elements of decision making used to determine appropriate efforts to achieve glycemic targets.

 

▲  Figure 2. - Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations


본 증례에서 보게 되면 77세의 고령에 27년의 당뇨유병 기간을 가지고 있어 일단 치료의 목표는 당화혈색소 7~8% 정도로 맞추는 것이 좋을 것으로 사료되기에 내원 당시 당화혈색소 8.1% 는 사실 그리 높지 않은 수치로 생각된다. 하지만 지나친 인슐린 용량 조절로 인해 반복되는 저혈당이 발생하였기 때문에 일단 저혈당을 줄일 수 있는 방법으로 치료를 변경하는 것이 가장 우선적이었다.
 
경구혈당강하제의 사용을 고려해봤으나 환자가 혈당에 민감하고 인슐린 치료에 대해 적극적이어서 인슐린 치료는 유지하기로 생각하였고, NPH 에 비해 상대적으로 저혈당을 줄일 수 있는 Insulin detemir 를 사용하여 치료하는 것이 환자의 순응도를 높이고 저혈당으로 인한 합병증을 예방할 수 있을 것으로 생각되었다. 현재 Insulin detemir 사용으로 효과적이면서 안정적으로 혈당조절 되고 있는 상태이다.

결국 “개별화” 를 통해 각각의 환자에게 가장 효과적, 안정적이며 순응도를 높일 수 있는 치료를 하는 것이 중요하고 하겠다.

 

<Reference>
1. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Diabetes Care?2012;35:1364-1379
2. Standards of Medical Care in Diabetes?2013. Diabetes Care?January 2013?36:S11-S66

 


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