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실명과의 전쟁 -황반변성과 루센티스 -2

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관리자
기사입력 2009/12/02 [13:33]

 
▲ 김하경 교수(한림의대·한국망막학회장)
 최근 10 여년간 망막전문의들은 그동안 치료에 큰 어려움을 겪었던 나이관련 황반변성의 치료에 관한한 아주 큰 변화를 겪었다. 레이져치료가 유일한 치료방법이었던 시기와  황반전이술, 신생혈관막제거술등의 수술의 시기까지만 해도 황반변성으로 인해 시력을 잃는다는것을 안타깝지만 받아들일 수밖에 없었다.  그러나 10여년전 중심시력을 어느정도 보전할 수 있는 치료법인 광역학치료가 소개되면서 보다 적극적인 자세로 환자를 대할 수 있게 되었지만 시력의 개선이라는 면에서는 한계가 있었다.

 우리는 이제 항혈관내피세포성장인자(a-vegf,루센티스)라는 새로운  무기를 가지고 황반변성으로부터 실명을 막기위한 노력을 하고 있다. 이 또한 실명으로부터 100% 환자를 구해낼 수 있는 치료법은 아니라 할지라도 이제까지의 그 어떤 차료방법보다도 좋은 효과를 보이고 있어 그 어느 시기보다도 행복한 치료를 하고 있다. 어떤 특정 질환에 대한 치료방법을 평가할 때 임상적인효과와 안전성이 가장 중요한 요소이긴해도 경제적인면(cost-effectiveness)도 다양한 각도에서 고려되어야 한다.

 그렇기 때문에 우리나라의 건강보험은 루센티스 치료에관한 몇가지 인정기준을 고시하게되었으며 이중 가장 중요한것이 치료의 효과에 관한 부분이다. 실제 치료를 반복하다보면 별 효과를 보이지 않는 경우도 경험하게되고 황반변성은 치료가 비교적 잘 되었음에도 시력의 호전은 보이지 않는 경우도 있다. 이들의 대부분은 원반형흉터를 크게 가지고 있는 경우인데 망막의 부종이나 신생혈관은 호전되었더라도 이미 시세포의 소실이 심하다면 시력의 개선은 기대하기 어렵다.  그렇다고하더라도 현재 우리에게 제시된 기준은 너무나도 의사의 재량권을 제한하고 있다. 이런 부분들은 시급히 개선되어야 할것으로 본다.
  
이번에 네분의 전문가들이 황반변성의 예방으로부터 진단, 치료, 삶의 질개선에 이르기까지 자세하게 기술하였다. 특히 망막을 전문으로 하지 않는 안과의사들이라도 예방과 조기진단의 중요성을 인식하여 환자들이 실명에 이르지 않도록 도와줄 수 있도록 기본적인 개념을 확실히 기술하였다.
  
이제 우리가 더 해야 할 부분은 우리의 환자에 더욱 잘 맞는 치료방법을 연구해야 한다. 특히 우리나라에는 결절맥락막병증이 많으므로 어떻게하면 출혈발생을 최소화하면서 효과적으로 치료하는 방법을 연구해야하는데 전체적인 황반변성에 대한 병합치료(pdt+avegf)가 이런치료의 한 방법으로서  서구 여러나라보다도 앞서서 연구되어야 할 것이다.
  
실명은 개인적으로도 큰 재앙이지만 사회적으로도 부담해야하는 부분이 아주 큰 장애다. 이런 시기에 후생신보에서 황반변성에 대한 홍보에 적극적으로 나서주신데 대해 감사드리며 앞으로도 지속적으로 이와같은 관심을 가져주시기를 부탁드린다.
                                                                                

1. 노인성 황반변성과 진단.......................................김성수 교수(연세의대) 
2. 노인성 황반변성의 예방과 치료..........................유승영 교수(경희의대)
3. 노인성 황반변성의 루센티스 치료효과..............이성진 교수(순천향의대)
4. 노인성 황반변성 환자의 삶의 질.........................유형곤 교수(서울의대)

노인성 황반변성의 예방과 치료
 
▲ 유승영 교수    

1) 예방
망막은 우리 몸에서 가장 산소 소모량이 많은 부위로, 두뇌의 산소 소모량보다 더 많은 산소를 필요로 한다.
 
우리 눈은 태어남과 동시에 빛에 노출되기 시작하는데 특히 가시광선과 자외선에 눈의 조직이 쉽게 반응을 일으킨다.
 
이 반응에서 활성 산소라는 것이 발생하는데 이것은 눈에 만성적인 스트레스를 유발하게 된다. 정상적으로 눈에는 활성 산소에 대한 방어 기제가 있지만 나이가 들면서 약화되기 때문에 활성 산소에 노출되기 쉽고 활성 산소에 의한 스트레스가 노인성황반변성 발생의 원인 중 하나로 알려져 있다.
 
따라서 평상시에 산화 스트레스를 감소 시킬 수 있다면 노인성 황반변성을 예방 할 수 있다. 항산화제가 풍부한 브로콜리나 시금치, 당근등의 녹황색 채소, 등푸른 생선의 섭취가 권장되며 인스턴트 식품은 피하는 것이 좋다.
 
비타민 C, e와 베타카로틴, 아연 등의 보충은 맥락막혈관신생의 발생과 노인성 황반변성의 진행 위험을 1/4~1/3까지 줄일 수 있다고 알려져 있다.
  

  
강한 빛에 장기간 노출되는 것은 피하는 것이 좋으며 자외선, 오랜 시간 야외에 있어야 하는경우에는, 가시 광선을 막을 수 있는 선글라스를 착용하거나 양산이나 모자를 사용하는 것이 노인성 황반변성 예방에 도움이 된다. 증상 초기에는 단순 노안으로 생각하여 병원 진료가 늦어지는 경우가 많은데, 이는 진단 및 치료를 지연 시키므로 시력이 저하되고 글자나 직선이 찌그러져 보이거나 시야에 암점에 생기면 신속히 안과를 방문하여 정확한 진단을 받는 것이 좋다.
  
2) 치료


노인성 황반변성은 병변에 따라 지도상 위축으로 특징 지어지는 위축성과 맥락막혈관신생으로 특징 지어지는 삼출성의 두가지 유형으로 나날 수 있으며, 심한 시력저하는 대부분 맥락막혈관신생을 동반하는 삼출성 황반변성에 의한다.
 
맥락막혈관신생은 대개 망막의 중심 근처로 진행하는 경우가 많아 일반적인 레이저로 치료하기는 어렵기 때문에 신생혈관에 선택적인 광감각제를 사용하는 광역학치료(photodynamic therapy, pdt)와 혈관내피세포성장인자(vascular endothelial growth factor, vegf) 억제제가 치료로 사용되고 있다.

광역학치료는 광감각제를 정맥주사하고, 15분정도 기다렸다가 적외선 레이저를 조사하여 광화학반응에 의해서 맥락막혈관신생의 폐쇄를 유도하는 치료 방법이다. 광감각제는 신생혈관에 선택적으로 흡수되므로 레이저의 조사에 의한 광화학반응이 신생혈관에 선택적으로 작용하며, 주위 신경망막의 손상을 최소화한다. 광역학치료는 노인성 황반변성에 속발한 맥락막혈관신생에 대해 시력상실의 위험성을 낮추며, 병변의 소멸에 효과적임이 연구에 의해 보고되었다. 그러나 치료 후 3일정도 햇빛과의 접촉을 피해야 하며, 2~3개월 사이에 다시 신생혈관이 개통되거나 재발하는 경우, 재치료가 필요하고 일부 형태의 맥락막혈관신생에서는 그 효과가 제한적이라는 단점이 있다.
  
혈관내피세포성장인자는 여러 가지 병적 상황에서 비정상적인 혈관의 형성과 혈관의 투과성을 증가시키는 것으로 알려져 있으며, 노인성 황반변성에서 맥락막혈관신생의 형성 과정이나 혈관 투과성 증가에도 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 혈관내피세포성장인자 억제제는  혈관내피세포성장인자와 선택적으로 결합하여 문제를 일으키는 신생혈관을 사전에 자라지 못하도록 하며 이미 발생한 신생혈관의 퇴행을 유도하게 된다.
 
ranibizumab (루센티스)은 기존의 혈관내피세포성장인자 억제제보다 망막색소상피층을 더 잘 통과하고 혈관내피세포성장인자에 대한 친화력이 20배 이상 높다. 이러한 효과가 인정되어 루센티스는 2006년 미국 식약청(food and drug administration, FDA)의 승인을 받았으며 노인성 황반변성에서 발생한 맥락막혈관신생 치료에 공식적인 약제로 쓰이고 있다. 2009년 한국인을 대상으로 한 연구 보고에 따르면 루센티스 치료는  노인성 황반변성과 동반된 맥락막혈관신생 환자에서 시력 호전과 구조적인 개선에 유의한 효과를 보였다. 루센티스는 2007년 11월 국내에 도입되었으나 그 동안 보험이 적용되지 않아 많은 치료 비용을 환자 스스로 부담해야 하는 문제가 있었다. 하지만 2009년 8월부터 보험적용이 인정되어 큰 경제적 부담없이 치료가 가능해졌다.
  

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