기사검색

실명과의 전쟁 -황반변성과 루센티스 -1

가 -가 +

관리자
기사입력 2009/12/02 [10:41]

 
▲ 김하경 교수(한림의대·한국망막학회장)
 최근 10 여년간 망막전문의들은 그동안 치료에 큰 어려움을 겪었던 나이관련 황반변성의 치료에 관한한 아주 큰 변화를 겪었다. 레이져치료가 유일한 치료방법이었던 시기와  황반전이술, 신생혈관막제거술등의 수술의 시기까지만 해도 황반변성으로 인해 시력을 잃는다는것을 안타깝지만 받아들일 수밖에 없었다.  그러나 10여년전 중심시력을 어느정도 보전할 수 있는 치료법인 광역학치료가 소개되면서 보다 적극적인 자세로 환자를 대할 수 있게 되었지만 시력의 개선이라는 면에서는 한계가 있었다.

 우리는 이제 항혈관내피세포성장인자(a-vegf,루센티스)라는 새로운  무기를 가지고 황반변성으로부터 실명을 막기위한 노력을 하고 있다. 이 또한 실명으로부터 100% 환자를 구해낼 수 있는 치료법은 아니라 할지라도 이제까지의 그 어떤 차료방법보다도 좋은 효과를 보이고 있어 그 어느 시기보다도 행복한 치료를 하고 있다. 어떤 특정 질환에 대한 치료방법을 평가할 때 임상적인효과와 안전성이 가장 중요한 요소이긴해도 경제적인면(cost-effectiveness)도 다양한 각도에서 고려되어야 한다.

 그렇기 때문에 우리나라의 건강보험은 루센티스 치료에관한 몇가지 인정기준을 고시하게되었으며 이중 가장 중요한것이 치료의 효과에 관한 부분이다. 실제 치료를 반복하다보면 별 효과를 보이지 않는 경우도 경험하게되고 황반변성은 치료가 비교적 잘 되었음에도 시력의 호전은 보이지 않는 경우도 있다. 이들의 대부분은 원반형흉터를 크게 가지고 있는 경우인데 망막의 부종이나 신생혈관은 호전되었더라도 이미 시세포의 소실이 심하다면 시력의 개선은 기대하기 어렵다.  그렇다고하더라도 현재 우리에게 제시된 기준은 너무나도 의사의 재량권을 제한하고 있다. 이런 부분들은 시급히 개선되어야 할것으로 본다.
  
이번에 네분의 전문가들이 황반변성의 예방으로부터 진단, 치료, 삶의 질개선에 이르기까지 자세하게 기술하였다. 특히 망막을 전문으로 하지 않는 안과의사들이라도 예방과 조기진단의 중요성을 인식하여 환자들이 실명에 이르지 않도록 도와줄 수 있도록 기본적인 개념을 확실히 기술하였다.
  
이제 우리가 더 해야 할 부분은 우리의 환자에 더욱 잘 맞는 치료방법을 연구해야 한다. 특히 우리나라에는 결절맥락막병증이 많으므로 어떻게하면 출혈발생을 최소화하면서 효과적으로 치료하는 방법을 연구해야하는데 전체적인 황반변성에 대한 병합치료(pdt+avegf)가 이런치료의 한 방법으로서  서구 여러나라보다도 앞서서 연구되어야 할 것이다.
  
실명은 개인적으로도 큰 재앙이지만 사회적으로도 부담해야하는 부분이 아주 큰 장애다. 이런 시기에 후생신보에서 황반변성에 대한 홍보에 적극적으로 나서주신데 대해 감사드리며 앞으로도 지속적으로 이와같은 관심을 가져주시기를 부탁드린다.
                                                                                

1. 노인성 황반변성과 진단.......................................김성수 교수(연세의대) 
2. 노인성 황반변성의 예방과 치료..........................유승영 교수(경희의대)
3. 노인성 황반변성의 루센티스 치료효과..............이성진 교수(순천향의대)
4. 노인성 황반변성 환자의 삶의 질.........................유형곤 교수(서울의대)


 
노인성 황반 변성과 진단 

▲ 김성수 교수    

우리들이 세상을 보는데 제일 중요한 기관인 눈 안에는 망막(網膜, retina)이라는 신경조직이 존재 하여, 눈 안에 들어오는 빛을 우리 대뇌가 인식 가능한 신경신호로 변환시켜준다. 빛을 느끼는 시세포에는 밝은 빛과 색을 인식하는 원뿔세포(cone cell)와 어두운 빛을 인식하는 막대세포(rod cell)이 있으며 특히 원뿔세포는 눈으로 들어오는 빛이 초점을 맺는 황반(黃斑, macula)에 고밀도로 분포하여 고해상도의 이미지를 우리 대뇌가 인식하도록 한다.
 
황반의 시세포(photoreceptor cell)는 빛을 느끼는 동안, 즉 우리가 세상을 보는 동안은 쉴 틈 없이 계속 대사작용을 하고 있는데 이 과정에서 손상된 세포나 세포노폐물들이 시세포와 망막색소상피사이에 축적되는데 젊은 성인의 경우 이 노폐물들이 망막세포상피 등에 의해 제거되어 정상적인 시복합체조직과 시기능이 유지되나 노화가 진행됨에 따라 시세포 수가 감소하고 망막색소상피의 청소기능이 저하되어 남은 노폐물들이 lipofuscin의 형태로 축적되게 된다. 이렇게 축적된 lipofuscin은 안저를 들여다 볼 때 노란 반점으로 관찰되는데 이러한 병변을 drusen이라고 한다(사진1b).
 
이렇게 형성된 drusen은 망막과 망막색소상피 사이에 위치하여 시세포에 정상적인 시자극이 형성되는 것을 방해하고 점차 주변의 망막시세포와 망막색소상피를 파괴하여 황반에 의한 중심시력을 잃게 만든다(위축성 황반변성, 지도형 위축, geographic atrophy, 사진 1c).
 
일부에서는 파괴된 망막색소상피 부위와 그 아래의 bruch씨 막 결손 부위를 통해 맥락막모세혈관(choriocapilaries)로부터 비정상적인 신생혈관이 자라나서(neovascularization) 황반 아래 출혈과 삼출물이 발생하여 급격한 시력상실을 유발하게 된다(사진1d).
 
이와 같이 노화가 진행됨에 따라 발생하는 점진적인 황반 변화를 노인성(나이관련) 황반변성(age-related macular degeneration)이라고 하며 신생혈관이 발생하여 출혈과 삼출현상이 발생하는 경우를 습성(濕性, wet type), 아직 신생혈관에 의한 변화가 동반되지 않은 경우를 건성(乾性, dry type)이라고 분류한다. 미국 통계에 의하면 전체인구의 약 2%가 노인성황반변성을 가지고 있으며 이중 10%가 습성황반변성으로 인해 급격한 시력 손실이 발생할 위험성이 있는 것으로 추정되고 있다.
 
우리나라의 경우 최근 급격히 인구의 노령화가 진행하면서 65세 이상의 노인인구가 증가하고 있는데 노인 인구가 증가하는 것과 노인성 황반변성의 발병이 증가하는 것은 밀접한 관계가 있으며 한국사회에서도 노인성 황반변성에 의한 실명이 급격히 증가하는 추세를 보이고 있다. 건성 노인성 황반변성의 경우 장시간에 걸쳐 서서히 진행하기 때문에 환자 스스로 증상을 확인하기 어려우며 초기에는 노안이나 백내장 등에 의한 시력저하와 혼동되기 때문에 최소 55세 이후에는 건강한 사람이라고 하더라도 정기적인 안저 검진을 받을 필요가 있다.

노인성황반변성을 조기진단하기 위해 가장 필수적인 것은 환자 스스로의 자가진단이다. 황반변화의 초기 변화는 “한 눈의 초점이 잘 안 맞는다”라는 증상으로 나타난다. 황반 이상의 증상은 멀리 볼 때 보다 가까운 것을 볼 때 더 확실하게 나타나기 때문에 돋보기를 착용하고 한 눈씩 암슬러 격자(amsler’s grid) 검사를 해보는 것이 변화를 조기에 확인 가능한 방법이다(사진2). 암슬러 격자는 말 그대로 직사각형으로 이루어진 바둑판 무늬로서 정상적으로는 모든 선이 직선으로 보여야 하지만 황반질환이 발생한 경우 안 보이는 부분이 있거나 사각형이 휘어지는 등의 변화가 느껴진다.
 
증상이 확인된 환자의 경우 산동제를 점안하여 동공(pupil)을 확장한 뒤 도상검안경(indirect ophthalmoscope)으로 검사하거나 디지털안저촬영기를 이용하여 디지털 컬러안저 촬영을 시행하여 병변의 유무를 확인하여야 한다.
특히 건강검진에서 기본적으로 이용되는 디지털 컬러안저 촬영기의 경우 고해상도의 황반영상을 확인가능하기 때문에 노인성 황반변성의 조기진단에 큰 도움이 되고 있다. 특히 안저의 drusen이 확인되거나 출혈-삼출물에 의한 변화가 관찰되는 경우 안과전문의의 진단에 의해 조기병변이 확인될 수 있으며 아직 황반을 침범하지 않은 조기병변을 발견할 수 있어서 치료에 큰 도움이 된다.

만약 사진1과 같이 안내 병변이 확인된 경우 신생혈관 형성여부를 확인하기 위해 형광안저 촬영(fulorescein angiography)이나 indocyangreen (icg) 염료를 이용한 맥락막 혈관조영이 필요하며 보다 정확한 병변의 진단을 위해 안간섭단층촬영 (oct, optical coherence tomography)을 이용한 단층사진이 필요하기도 하다. 일단 습성 노인성 황반변성이 진단되면 최근 도입된 항신생 혈관제제인 라니비주마브 (루센티스) 안내주사치료를 시작하게 되는데 치료효과를 확인(삼출량의 감소)하는데 가장 쉽고 정확한 결과를 보여주는 것이 안간섭촬영기이다. 특히 최근 도입된 고해상도 안간섭단층 촬영장비(spectral-domain oct)의 경우 보다 빠르고 정확한 병변 확인이 가능하여 습성 노인성황반질환의 치료에 큰 도움이 되고 있으며 점차 필수 진단 장비로 인정되고 있다.
 

▲ 사진 1a. 정상 성인의 안저사진 1b. drusen이 관찰되는 75세 노인의 안저사진 1c. 황반부위가 위축 손상된 지도형 위축(geographic atrophy)이 발생한 노인성 황반변성사진 1d. 망막하 출혈이 동반된 습성 황반 변성  

 

▲ 사진2. 암슬러 격자 자가 진단방법. 돋보기를 착용한 후 한 눈으로 중심점을 주시할 경우 나타는 현상. 오른쪽 눈의 경우 비정상적인 암점(화살표) 황반부종이 심하게 발생한 경우 느껴지는 현상(우측)    
트위터 페이스북 카카오톡 카카오스토리 band naver URL복사
URL 복사
x
  • 위에의 URL을 누르면 복사하실수 있습니다.

PC버전 맨위로

Copyright ⓒ 후생신보. All rights reserved.