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실명과의 전쟁 -황반변성과 루센티스 -3

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관리자
기사입력 2009/12/02 [15:39]

 
 
▲ 김하경 교수(한림의대·한국망막학회장)
 최근 10 여년간 망막전문의들은 그동안 치료에 큰 어려움을 겪었던 나이관련 황반변성의 치료에 관한한 아주 큰 변화를 겪었다. 레이져치료가 유일한 치료방법이었던 시기와  황반전이술, 신생혈관막제거술등의 수술의 시기까지만 해도 황반변성으로 인해 시력을 잃는다는것을 안타깝지만 받아들일 수밖에 없었다.  그러나 10여년전 중심시력을 어느정도 보전할 수 있는 치료법인 광역학치료가 소개되면서 보다 적극적인 자세로 환자를 대할 수 있게 되었지만 시력의 개선이라는 면에서는 한계가 있었다.

 우리는 이제 항혈관내피세포성장인자(a-vegf,루센티스)라는 새로운  무기를 가지고 황반변성으로부터 실명을 막기위한 노력을 하고 있다. 이 또한 실명으로부터 100% 환자를 구해낼 수 있는 치료법은 아니라 할지라도 이제까지의 그 어떤 차료방법보다도 좋은 효과를 보이고 있어 그 어느 시기보다도 행복한 치료를 하고 있다. 어떤 특정 질환에 대한 치료방법을 평가할 때 임상적인효과와 안전성이 가장 중요한 요소이긴해도 경제적인면(cost-effectiveness)도 다양한 각도에서 고려되어야 한다.

 그렇기 때문에 우리나라의 건강보험은 루센티스 치료에관한 몇가지 인정기준을 고시하게되었으며 이중 가장 중요한것이 치료의 효과에 관한 부분이다. 실제 치료를 반복하다보면 별 효과를 보이지 않는 경우도 경험하게되고 황반변성은 치료가 비교적 잘 되었음에도 시력의 호전은 보이지 않는 경우도 있다. 이들의 대부분은 원반형흉터를 크게 가지고 있는 경우인데 망막의 부종이나 신생혈관은 호전되었더라도 이미 시세포의 소실이 심하다면 시력의 개선은 기대하기 어렵다.  그렇다고하더라도 현재 우리에게 제시된 기준은 너무나도 의사의 재량권을 제한하고 있다. 이런 부분들은 시급히 개선되어야 할것으로 본다.
  
이번에 네분의 전문가들이 황반변성의 예방으로부터 진단, 치료, 삶의 질개선에 이르기까지 자세하게 기술하였다. 특히 망막을 전문으로 하지 않는 안과의사들이라도 예방과 조기진단의 중요성을 인식하여 환자들이 실명에 이르지 않도록 도와줄 수 있도록 기본적인 개념을 확실히 기술하였다.
  
이제 우리가 더 해야 할 부분은 우리의 환자에 더욱 잘 맞는 치료방법을 연구해야 한다. 특히 우리나라에는 결절맥락막병증이 많으므로 어떻게하면 출혈발생을 최소화하면서 효과적으로 치료하는 방법을 연구해야하는데 전체적인 황반변성에 대한 병합치료(pdt+avegf)가 이런치료의 한 방법으로서  서구 여러나라보다도 앞서서 연구되어야 할 것이다.
  
실명은 개인적으로도 큰 재앙이지만 사회적으로도 부담해야하는 부분이 아주 큰 장애다. 이런 시기에 후생신보에서 황반변성에 대한 홍보에 적극적으로 나서주신데 대해 감사드리며 앞으로도 지속적으로 이와같은 관심을 가져주시기를 부탁드린다.
1. 노인성 황반변성과 진단.......................................김성수 교수(연세의대) 
2. 노인성 황반변성의 예방과 치료..........................유승영 교수(경희의대)
3. 노인성 황반변성의 루센티스 치료효과..............이성진 교수(순천향의대)
4. 노인성 황반변성 환자의 삶의 질.........................유형곤 교수(서울의대)

 

노인성 황반변성의 루센티스 치료효과
 

▲ 이성진 교수

망막은 오래 전부터 신생혈관(new vessel)과 전쟁을 해 왔다. 신생아의 미숙아망막병증, 중년의 당뇨망막병증과 고혈압망막병증은 대표적으로 망막혈관들을 폐쇄시키는 만성 질환이다. 망막이 혈관의 폐쇄로 저산소증에 처하게 되면 생존을 위해서 신생혈관이 생겨나게 된다. 그러나 궁극적으로 신생혈관은 망막의 구조를 손상시키고 시력을 저하시키는 원인이 된다. 65세 이상 어르신 실명의 가장 많은 원인인 황반변성도 신생혈관과 관련된 병이다. 
 
노화, 자외선, 담배, 콜레스테롤 등은 오랜 기간에 걸쳐 황반부에 드루젠(drusen)이라는 찌꺼기를 만든다. 드루젠이 조금씩 커지면 맥락막혈관의 공급이 방해를 받아 황반부가 저산소증 상태로 된다. 맥락막에서는 황반부의 생존을 위해 신생혈관을 만든다. 그런데 맥락막신생혈관은 건강한 혈관과 달리 매우 약해서 출혈이 잘 생길 뿐 아니라 망막을 뚫고 자라므로 망막세포를 손상시킨다. 맥락막신생혈관을 조기에 제거하는 것은 황반부를 보호한다는 의미이다.
 
20 전에는 미세한 레이저로 신생혈관을 태우기 시작했다.1 문제는 신생혈관이 황반중심부에 생긴 경우 망막도 타버려서 시력이 크게 손상되었다는 점이다. 10년 전, 빛에 예민한 약물을 주사한 후 열이 없는 레이저를 쏘아 약물을 활성화시키는 광역학요법(photodynamic therapy)이 개발되었다.2 이것은 망막의 손상 없이 황반중심부의 신생혈관만을 제거할 수 있는 방법으로 시력소실을 줄일 수 있었다. 
 

 


그런데 5년 전, 완전히 새로운 개념의 치료법이 등장했다. 그것은 항암제로 쓰이던 혈관내피세포성장인자 항체(vegf, vascular enthelial growth factor antibody)를 이용하는 것이다.3 암세포가 자신의 생존을 위하여 정상혈관으로부터 신생혈관을 만든 후 혈액을 끌어서 사용하고 있는데, 이 때 신생혈관 형성에 필요한 인자(vegf)를 차단하면 암의 성장을 막을 수 있다는 점에 착안하여, 항체를 눈 속으로 주사하여 황반변성의 주범이 되는 신생혈관은 차단하는 방법이다. 그 동안 두 개의 약물이 황반변성에 사용할 수 있도록 미국식약청(FDA)의 허가를 받았는데, 그 중에 루센티스(lucentis, ranibizumab)는 2006년도에 허가를 받았다.

 

루센티스 눈 속 주사에 대한 임상실험 결과를 기다린 전 세계의 안과의사들은 루센티스의 치료 효과에 놀라움을 금하지 못했다. 그 이유는 지금까지의 치료법이 황반변성으로 인한 시력의 소실을 늦추는 데에 초점이 맞추어져 있다면 루센티스는 시력의 호전까지 기대해 볼 수 있기 때문이다. 결과에 따르면 광역학요법의 경우 2년 동안 평균 시력이 2줄 정도 감소되는 것에 비해 루센티스 눈 속 주사는 2년 동안 평균 시력이 2줄 정도 호전되었다. 게다가 치료를 계속 한다면 호전된 시력을 계속 유지할 수 있었다.4

 

그 후 여러 가지 연구를 통해 루센티스 주사를 매달 맞는 것이 가장 좋기는 하지만, 처음 석 달은 매달 맞고, 그 이후에는 3개월에 한 번씩 맞는 방법으로 횟수를 줄여도 비교적 좋은 효과를 얻을 수 있음을 알게 되었다. 또한 최근 5,000명을 대상으로 시행한 연구에서 효능 뿐 아니라 안전성까지 인정이 되었다.5
 
루센티스는 황반변성으로 실명의 위기를 맞은 어르신들에게 새로운 희망으로 떠오르고 있다. 문제는 약물이 100만 원 이상으로 매우 고가라는 점이다. 그런데 금년(2009) 8월부터 우리나라에서는 50세 이상 어르신들 중 황반부에 흉터가 없고, 황반 중심부에 신생혈관이 동반된 황반변성이 있는 경우 국가에서 루센티스 약값의 90%를 한 눈에 5회까지 지원하기로 했다는 반가운 소식이 전해졌다. 그 이후에는 횟수에 따라 약값의 50-70% 정도를 지원받을 수 있다.          
 
  
 
* 우리 눈 속에는 카메라의 필름에 해당되는 얇은 망막(retina)이 마치 벽지처럼 발라져 있다. 황반부(macula)는 사물의 초점이 맺히는 망막의 중심부를 말한다. 5mm 직경의 황반부 중에서 0.2mm 정도의 중심오목(fovea)이 시력을 결정한다. 망막은 망막혈관 외에도 망막의 뒤쪽에 맥락막(choroid)라는 혈관을 통해 이중으로 공급을 받는다. 그런데 오로지 시세포만 존재하는 중심오목에는 망막혈관이 없으며 맥락막혈관만 있을 뿐이다. 
     

 
 
 
 
참고문헌
1. laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. five-year results. arch ophthalmol 1994;112:500-9.
2. verteporfin (visudyne) therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: one year results. arch ophthalmol 1999;117:1329-45.
3. singerman lj, et al. pegaptanib sodium for neovascular age-related macular degeneration: third-year safety results br j ophthalmol 2008 ;92:1606-11.
4. ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: two-year results. ophthalmology 2009;116:57-65.
5. boyer ds, et al. a phase iiib study to uate the safety of ranibizumab in subjects with neovascular age-related macular degeneration. ophthalmology 2009;116:1731-9.

 

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