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Case study - ‘노보믹스30’에서 ‘리조덱 인슐린’으로 치료를 변경한 당뇨병 환자 증례

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후생신보
기사입력 2019/06/23 [12:18]

▲ 박형규 교수 순천향대병원 내분비내과     © 후생신보

68세 여자가 간헐적으로 발생하는 저혈당 증상으로 내원하였다. 환자는 15년 전 당뇨병, 고혈압 및 고지혈증으로 진단받았다. 약 5년 전부터 인슐린 치료를 시작하였으며, 현재 당뇨병 치료제로 노보믹스30(Novomix30) 아침 24, 저녁 24단위씩 투여하고 있고, 메트포민 1,000mg, 덱시드 480mg, 아스피린 100mg을 복용 중이었다.

 

또한 고혈압 및 고지혈증 치료를 위해 olmesartan 20mg, rosuvastatin 10mg을 함께 복용 중이었다. 최근 다른 약제를 복용한 적은 없었다고 하였으며, 흡연이나 음주는 하지 않았다. 최근 양측 발바닥, 발등과 발목 주위가 시큰거리고 저린 증상이 심해진다고 하고, 인슐린은 매일 하루 2차례 규칙적으로 투여하고 있으나, 일주일에 1번 정도는 새벽 또는 아침 공복에 저혈당 증상이 있었다고 하였다. 

 

내원 당시 혈압은 130/80 mmHg 이었고 맥박은 분당 66회로 규칙적이었다. 키는 158 cm, 체중은 60 kg으로 체질량지수(BMI)는 24.0 kg/m2였다. 신체검사에서 양측 발과 하지에서 궤양이나, 변색 등 피부 병변이나 함요부종 등은 관찰되지 않았으며, 양측 하지 맥박도 정장적으로 촉지되었다. 혈액 검사에서 공복 혈당은 147 mg/dL, 당화혈색소(HbA1c)는 7.6 %, 혈청 크레아티닌 0.82 mg/dL이었다. 소변검사에서 요단백은 음성이었고, spot urine 알부민-크레아티닌 비율(albumin-creatinine ratio)은 90 ug/g으로 미세단백뇨가 관찰되었다. 저밀도지단백 콜레스테롤은 63 mg/dL, 중성지방은 187 mg/dL, 공복 c-peptide는 2.89 ng/mL으로 췌장베타세포의 인슐린 분비능은 잘 유지되고 있었다. 

 

환자에게 종종 발생하는 새벽 저혈당을 방지하기 위해 현재 투여 중인 노보믹스30 인슐린 대신에 리조덱(Ryzodeg) 인슐린으로 변경하였다. 환자의 식습관은 대체로 규칙적이었으며 아침과 저녁 식사량은 비슷하여, 현재 투여 중인 노보믹스30(Novomix30) 아침 24, 저녁 24단위를 리조덱 아침 22, 저녁 22단위로 변경하였다. 1개월 후 방문하였을 때, 자가혈당검사에서 공복은 90~110 정도로 유지되고, 그 동안 저혈당 발생은 없었다.

 

리조덱 용량을 그대로 유지하게 하고 2개월 후 다시 방문하였을 때, 공복 혈당은 106 mg/dL, HbA1c는 7.3 %로 호전되었으며, 저혈당 발생은 이전에 비해 많이 감소한 상태였다. 총 446명의 환자에서 26주간 리조덱 또는 노보믹스30 인슐린을 하루 2차례 투여한 비교 연구결과에 따르면, 리조덱 투여군에서 노보믹스30 군과 비교하여 HbA1c감소는 비슷하나 공복 혈당이 유의하게 감소하고<그림 1>, 총 인슐린 투여량이 약 10% 적었다. 또한 야간 저혈당, 중증 저혈당을 포함한 전체 저혈당 발생도 리조덱 군에서 유의하게 적게 발생함이 확인되었다<그림 2>. 

▲ HbA1c 변화 (노보믹스30[BIAsp30] 또는 리조덱[IDegAsp] 치료) 참고문헌 : Diabetes Care 2014;37(8):2084-90     © 후생신보

 

▲ 야간저혈당의 누적 발생 (노보믹스30[BIAsp30] 또는 리조덱[IDegAsp] 치료) 참고문헌 : Diabetes Care 2014;37(8):2084-90     © 후생신보


앞의 증례에서도 노보믹스30 투여에서 리조덱으로 변경한 후 저혈당 발생이 감소하였으며, 인슐린의 하루 총 용량도 48단위에서 44단위로 줄인 상태로 혈당을 조절할 수 있었다. 리조덱은 기저 인슐린인 데글루덱 70%와 초속효성 인슐린인 아스파트 30%가 혼합된 인슐린으로 투여 전에 재부유하기 위해 흔들 필요가 없어서 사용이 편리한 장점이 있다. 또한 리조덱 내의 혼합물 중 데글루덱은 di-hexamers, 아스파트는 hexamers 형태로 따로 분리되어 존재하다가 피하로 주사하게 되면, 데글루덱은 안정적인 multi-hexamers로 뭉쳐서 서서히 분리되는 기저 인슐린 역할을 하게 되고 아스파트는 곧바로 monomers로 분리되면서 혈액으로 흡수되어 초속효성 인슐린 역할을 하게 된다<그림 3>.

▲ 리조덱[IDegAsp]의 작용 모형 참고문헌: Pharmacokinet 2017;56(4):339-354     © 후생신보

 

리조덱 인슐린 중 30%는 초속효성 인슐린인 아스파트가 차지하므로, 환자의 식사 패턴에 맞추어 아침 및 저녁 인슐린 용량을 조절할 수 있다. 예를 들어 아침보다는 주로 저녁에 탄수화물 섭취량이 많은 식사를 하는 경우라면 전체 리조덱 용량 중 아침보다는 저녁에 더 많이 투여하여 혈당을 조절해 볼 수 있다. 앞의 증례에서는 음식 섭취량이 비교적 균등하여 리조덱 투여도 아침과 저녁에 균등하게 나누어 투여하였다.  

 

요약해 보면 본 증례는 노보믹스30 인슐린으로 치료하는 중 빈번하게 저혈당이 발생하여, 리조덱 인슐린으로 변경하여 치료 한 후, 환자에서 저혈당 발생이 줄었으며 인슐린 투여량도 감소하고 안정적으로 혈당을 조절하게 된 경우이다. 리조덱 인슐린은 비교적 최근에 개발된 혼합 인슐린으로서 24시간 효과가 유지되는 기저 인슐린(데글루덱) 70%와 식후 혈당을 빠르게 강하시키는 초속효성 인슐린(아스파트) 30%가 섞여 있으며, 여러 연구에서 기존의 노보믹스30 인슐린에 비해 저혈당 발생을 줄이면서 혈당 조절이 가능한 결과들을 보여주고 있다. 따라서 리조덱은 기존의 혼합 인슐린 투여로 저혈당이 발생하는 경우, 대체하여 투여해 볼 수 있는 새로운 혼합 인슐린이라고 판단된다. ▣

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