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당뇨병성 신경병증

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기사입력 2010/07/19 [09:10]

당뇨병성 신경병증은 제1형과 제2형 당뇨병의 합병증으로 당뇨병 유병기간이 25년 이상인 경우 50%에서 발생한다. 당뇨병성 신경병증은 당뇨병에 의해 신경의 기능이나 구조에 이상이 나타나는 당뇨병의 신경계 합병증으로 신경계 어느 부위에도 나타날 수 있지만 가장 흔한 형태는 말초 감각신경병증으로 50%이상을 차지한다. 또한 당뇨병성 신경병증은 그 자체가 사망원인이 되는 경우는 드물지만 당뇨병에서 가장 흔한 합병증으로 병적상태에 의해 일상생활의 장애를 초래해 문제가 된다. 후생신보는 이러한 당뇨병성 신경병증의 원인과 진단, 치료에 대해 전문가들의 특집을 마련, 연재한다.

 
 1. 당뇨병성 신경병증의 병인      김종화 과장(부천세종병원)
 2. 당뇨병성 신경병증의 진단      원종철 교수(인제의대)
 3. 당뇨병성 신경병증의 치료      권혁상 교수 (가톨릭의대)
 4. 당뇨병성 자율신경병증          이지현 교수(대구 가톨릭의대)
 
당뇨병성 신경병증의 병인


▲ 김종화 과장<부천세종병원 내분비내과>   
(1) 서론
 
당뇨병성 신경병증은 제1형과 제2형 당뇨병의 흔한 합병증으로, 당뇨병 유병기간이 25년 이상인경우 50%에서 발생하고, 가장 흔한 형태는 말초 감각신경병증으로 50% 이상을 차지한다. 고혈당은 당뇨병성 신경병증의 가장 중요한 유발인자로서, 폴리올 경로 (polyol pathway)를 활성화시키고, 비효소성 당화 (nonenzymatic glycation)에 관여하며 , 신경 혈류의 이상을 통해 활성산소종 (reactive oxygen species, ROS)의 생성을 증가시킨다. 이런 대사 인자들은 당뇨병성 신경병증의 발생에 관여한다.
 
지난 20~30년간 당뇨병의 대사이상이 신경병증의 병인에 관여한다는 것에 관한 많은 연구가 있었다. 많은 연구들에서 당뇨병성 신경병증의 대사 원인이 다양하며, 서로 연결되어 있고, 상호 상승작용을 하며, 최근까지 주로 고혈당에 의한 것으로 생각되었다. 고혈당이 어떻게 신경대사, 혈류기능을 변화시키는지를 이해해야만 발병기전에 근거한 합리적인 치료법을 만들수 있어 당뇨병성 신경병증의 병인과 병태생리에 대해서 다루고자 한다.
 
관련된 대사 이상으로 폴리올 경로의 활성화, 비효소성 당화, 신경 혈류의 손상, 활성산소종의 생성 등이 알려져 있다. 이런 기전 각각은 당뇨병성 신경병증의 어느 특정 기간에 저명하게 나타나는 것으로 보이며, 서로 연관되어 있고, 서로 상승작용을 나타낸다.
 
폴리올 경로의 유입 증가에 의한 소르비톨 (sorbitol) 축적은 실험실과 생체내의 당뇨병성 신경병증에서 초기에 나타나며, 만성화된 당뇨병성 환자의 신경에서 소르비톨 양은 증가되어 있지 않다. BB/W 쥐 실험에서 보면 신경병증이 진행하여 추가적인 대사이상이 더욱 뚜렷해짐에 따라, 소르비톨 축적, 마이오-이노시톨 (myo-inositol) 고갈, Na+,K+-ATPase 활성 손상이 감소된다. 대조적으로, 신경영양인자 (neurotrophic facotr)의 발현 감소는 당뇨병성 신경병증의 후반기에 나타난다.
 
(2) 폴리올 경로와 Na+,K+-ATPase 결핍 

고혈당은 폴리올 경로의 유입을 증가시키며, 결과적으로 포도당은 알도스 환원효소에 의해 소르비톨로 전환되고, 소르비톨은 소르비톨 탈수소효소 (sorbitol dehydrogenase)에 의해 과당 (fructose)으로 전환된다. 소르비톨은 유기적 오스모라이트 (organic osmolyte)로, 소르비톨의 축적은 마이오-이노시톨과 타우린 같은 다른 오스모라이트의 상보적인 결핍을 초래한다. 타우린은 항산화제이며, 신경재생을 촉진시키는 작용을 하는 반면, 당뇨병성 신경병증의 병인에 관여하기도 한다.
 
마이오-이노시톨의 결핍은 포스포이노시타이드 (phosphoinositide) 대사과정의 변화를 초래하며, 디아실글라이세롤 (diacylglycerol)의 활성 감소와 함께, 신경 Na+, K+-ATPase 활성 감소를 초래한다.
 
Na+,K+-ATPase  활성 감소는 축삭내 Na+의 축적을 일으키고, 결절의 Na+ 평형 조절 기능을 감소시켜, 결과적으로 당뇨병성 신경병증의 초기에 나타나는 가역적인 신경전도속도의 이상을 일으킨다.
 
급성 당뇨병 실험모델에서 이런 관련성은 알도스 환원효소를 억제하고 마이오-이노시톨을 보충해주면 Na+,K+-ATPase 활성과 신경전도속도가 회복되는 것에서 알 수 있다. Na+,K+-ATPase 활성은 폴리올 경로 외에 산화질소 합성의 감소, 가성저산소증 (pseudohypoxia), 프로스타사이클린 결핍 등에 의해서도 조절된다.
 
고혈당에 의한 폴리올 경로의 활성은 산화스트레스를 증가시키고, 알도스 환원효소 억제제는 당뇨병 쥐의 좌골신경에서 산화스트레스를 감소시킨다. NADPH는 알도스 환원효소 뿐만 아니라, 글루타티온 (glutathione) 경로와 산화질소합성효소 (nitric oxide synthase, NOS)의 보조인자이다.
 
요약하면, 고혈당에 의한 폴리올 경로의 활성은 NADPH를 감소시켜, 산화질소 합성과 산화된 글루타티온의 환원 과정에 필요한 NADPH의 양을 감소시킨다. 폴리올 경로의 두 번째 과정에서 소르비톨은 과당으로 산화되며, 산화된 과당은 NADH/NAD+와 lactate/pyruvate 비를 증가시킨다.
 
신경전도속도의 갑작스런 지연과 동시에 일어나는 말이집탈락 (demyelination)이나 섬유 변성 (fiber degeneration)과 같은 구조적 변화로 인한 말초신경의 상대적 결함은 당뇨병성 신경병증의 기저 생화학적 기전이 존재한다는 것을 시사한다. 신경전도속도의 감소와 동반되는 Na+,K+-ATPase 의 활성 감소를 직접 측정함으로써 급성 대사이상과 신경전도속도의 지연, Na+,K+-ATPase 활성 감소의 관련성을 확인할 수 있다. 당뇨병성 신경병증의 초기에 Na+,K+-ATPase 활성 감소는 축삭내 Na+ 축적에 의한 결절 주위 부종으로 나타난다. 이런 변화는 인슐린 치료, 마이오-이노시톨 보충, ARI 치료, 아세틸-L-카르니틴 투여, C-펩타이드 치료로 교정된다.
 
(3) 비효소성 당화작용의 역할
 
비효소성 당화는 실험동물모델과 당뇨병 환자의 말초신경에서 증가된다. 환원된 단당류는 단백질의 유리 아미노 그룹과 결합하거나, Schiff bases 혹은 ketamines 혹은 Amadori adducts로 알려진 초기 가역적 산물을 형성하는 다른 세포 분자와 결합한다. Wolff 경로에서, glycoxidative 산물이 형성되고, 세포의 산화스트레스를 유발한다.
 
과당-라이신 (fructose-lysine)과 글리옥살 (glyoxal)로부터 만들어진 3-deoxyglucosone (3DG), Amadori adducts, Schiff bases에 의해 만들어진 methyglyoxal (MGO)와 같은 중요한 중간대사산물이나 단당류의 직접적인 산화에 의해 최종당화산물이 합성되며, 연속적인 화학적 재배열, 탈수, 분절화, 교차결합이 일어나서, 비가역적인 최종당화산물이 만들어진다.
 
최종당화산물은 PO, myelin basic protein, proteolipid protein과 같은 미엘린 화합물 (myelin components)을 포함하는 말초신경의 특정 조직 구성체에 축적된다. 이런 소견은 최종당화산물에 의해 변형된 미엘린 단백질이 당뇨병에서 대식세포의 최종당화산물에 특이적인 수용체 (RAGE)를 인지함으로써 신경분절의 말이집탈락 (segmental demyelination)에 관여하여 미엘린 손상과 대식세포의 포식작용을 일으킬 수 있다는 가능성을 높여준다.
 
최종당화산물 수용체는 세포부착물질의 면역글로불린 상과중의 하나로 추정되며, 신경세포 부착물질 (NCAM)과 높은 상동성을 보인다. 최종당화산물 수용체와 리간드 사이의 상호작용은 세포내 산화스트레스를 증가시키고, 산화환원에 민감한 전사인자인 NF-κB를 활성화시킨다. 만성적인 고혈당은 최종당화산물(AGE)을 증가시킨다.
 
AGE가 AGE 수용체(RAGE)에 결합하면 NFκB 활성, 활성산소종(reactive oxygen species: ROS) 생산 및 염증 반응을 가져오게 된다. 항 RAGE IgG 또는 N-아세틸시스테인(GSH 제공자) 사용시 이러한 반응을 차단할 수 있었다. 당뇨병성 신경병증 환자에서 얻은 말초혈액의 단핵구에서도 NFκB의 활성이 증가되어 있었다. AGE에 의한 과산소 형성, 과산소에 의한 AGE 형성 촉진, AGE에 의한 NO 소실은 악순환을 이루게 된다.
 
대식세포에서 최종당화산물 수용체에 결합하는 최종당화산물은 NF-κB 유도와 함께 동반되는 환원된 글루타티온 (GSH)과 비타민 C의 결핍으로 인해 산화스트레스를 생성한다. 항산화제인 α-리포산 투여는 이런 과정에서 NF-κB의 유도를 억제한다.
 
(4) 산화 스트레스의 역할과 혈류의 변화

당뇨병은 활성산소종의 합성 증가와 활성산소종을 제거하는 능력의 결함으로 인한 산화스트레스가 증가된 상태이다. 현재까지 이에 대한 정확한 기전은 완전하게 밝혀지지 않았지만, 다양한 원인이 관여하는 것으로 추측된다. 고혈당은 신경 미세혈관의 내피세포 및 소동맥 평활근에서 혈관 조절 기능 장애와 혈액 점성의 증가를 가져와 신경 혈류를 감소시킨다.
 
미세혈관의 혈관수축 자극이 증가되고, 혈관확장 자극은 감소된다. 미세혈관 혈류 감소와 함께 NO의 결핍은 부착분자의 발현을 증가시키고, 혈액-신경 장벽을 손상시키며, 과산소기를 생성하고, PKC와 NFκB를 활성화시킨다. 여러 기전들을 단순화했을 때 산화스트레스 및 지질 과산화를 통해 작용한다. 여러 기전들은 또 다른 경로를 통해서도 신경병증이 발생한다.
 
혈관계는 당뇨병 상태에서 전산화성 활성 (pro-oxidant activity)에 의해 강한 영향을 받는다. 산화스트레스는 미세혈관합병증과 동맥경화증의 발생 위험성을 증가시킨다. 미세혈관합병증은 내피세포와 혈관 활성의 기능이상이 발생하여 신경내막 혈류와 산소공급에 이상을 초래하여 당뇨병성 신경병증의 발생에 관여한다.
 
(5) 필수 지방산의 역할
 
당뇨병은 필수지방산의 변화를 주도한다. 강력한 혈관 활성 기능을 가진 프로스타글란딘계 물질의 합성은 당뇨병에서 현저히 감소되어 있다. 이는 지방산의 생합성과정에서 Δ-6 불포화 과정을 저해하고, 나아가서 Δ-6 필수지방산의 생합성도 저해한다.
 
간세포의 불포화 과정도 고혈당, 저인슐린혈증과 산화 스트레스에 의한 것이다. Δ-6 불포화 과정의 결함은 시클로-옥시게나제의 촉매작용의 결과로 감마 리놀린산(GLA)과 아라키돈산의 혈액과 조직의 수준을 낮추고, 결국은 부족하게 된다.
 
이러한 결과물들은 혈관을 확장시키고 항응고작용이 있는 프로스타글란딘을 포함하는 혈관의 탄력을 증가시키고, 신경에 가는 혈액의 양을 감소시킨다. 실험실적으로 만든 당뇨 쥐에서 달맞이꽃 기름은 좌골신경에서 아라키돈산을 증가시켜서 프로스타글란딘 I2와 E2를 풍부하게 한다.
 
또한 혈류를 개선시켜서 신경의 저산소증을 개선하고, 신경전도속도를 정상화한다. 신경내막의 혈관생성은 달맞이 꽃 기름의 충분한 사용으로 증가된다. 시클로옥시게나제는 이 영향을 차단하는데, 이 과정에서 프로스타글란딘의 중요성을 보여준다.
  
L-카르니틴은 당뇨병의 실험모델에서는 감소되고. 이를 보충하면 당뇨병성 신경병증의 발생을 피하게 한다. L-카르니틴은 수많은 생리학적인 작용을 가지고 있으나 당뇨병성 신경병증을 어떻게 예방하는지는 알려져 있지 않다. L-카르니틴은 장쇄 지방산의 베타산화를 통하여 장쇄지방산의 미토콘드리아 내의 운반을 쉽게 함으로서 세포의 에너지 대사를 도와준다.
 
L-카르니틴의 또 다른 기능은 소디움, 포타슘 ATP 활성효소를 재충전하고, 산화질소 합성을 개선하며, 프로스타글란딘을 정상화 시킨다. 또한 신경에 대한 혈액 공급을 개선시키고, 항산화작용을 갖는다.
 
당뇨병성 신경병증의 병태생리에서 필수 지방산 대사와 혈관활성 프로스타글란딘계 물질은 중요하다. 그러나 필수지방산의 결핍은 아마도 폴리올 대사과정이나 비효소성 당화작용 등과 연결되어 있을 가능성이 크며, C-펩타이드의 결핍 역시 혈관과 신경의 기능을 저해할 수 있다.

(6) 신경영양 인자의 역할
 
다양한 신경영양인자의 합성과 기능의 이상은 당뇨병성 신경병증의 발생에 연관되어있다. 신경영양물질은 특정 축삭의 표적 세포에서 합성되며 신경세포체로 역행 운반되어, 다양한 단백 표현을 조절한다.
 
신경영양인자 군은 가장 널리 연구된 신경성장인자 (NGF) 뿐 아니라, 뉴로트로핀-3 (NT-3), 뉴로트로핀-4/5 (NT-4/5)와 뇌유래 향신경인자 (BDNF)를 포함한다. 각각의 신경영양인자는 말초신경계의 특정 신경의 수를 유지하는 것으로 보인다. NGF의 경우, 근육과 피부에서 만들어져 DRG와 교감신경세포로 역행 운반된다.
 
운반 후 고친화도의 trkA또는 저친화도의 p75 둘 중 하나의 수용체와 결합한다. 당뇨병쥐에서 축삭의 표적 조직에서의 합성 감소와 축삭에서의 운반 감소에 의한 NGF의 감소를 볼 수 있다. 더욱이 NGF 수용체 2가지 모두 억제되는데, 이는 DRG의 trkA 감소와 좌골신경의 p75감소로 알 수 있다. 중요한 것은, 당뇨 쥐에서 이러한 변화가 급성으로 나타나지 않으며, 수 주에서 수 개월간 서서히 나타난다는 점이다.
 
NGF는 중간분자량과 저분자량 신경미세섬유의 생성을 주지하는데 필요하며, 축삭절단된 DRG에서 NGF 치료를 시행하면 이러한 구조 단백의 mRNA가 증가하게 된다. 인슐린도 신경미세섬유의 합성을 증가시킨다. 신경미세섬유가 축삭 크기의 주요 결정인자로, 신경영양인자 결핍이 당뇨병성 신경병증의 특징적 축삭위축에 기여할 것으로 생각된다.

결 론

당뇨병성 신경병증의 병태생리에 대한 많은 연구가 있다. 요약하면 첫째, 고혈당이 실제 신경독소로 작용할 수 있다는 것이다. 따라서 철저한 혈당 조절이 합병증 예방에 필요하다. 둘째로 주된 발병기전들인 고혈당, 최종당화산물, 폴리올활성, 필수지방산의 결핍,  산화스트레스등이 상호작용하며 연관되어 있고 치료에서도 병인에따른 항산화제와 ARI, GLA와 항산화제 등을 같이 사용하여 상승효과를 가져올 수 있다.

 
 
참고 문헌
1. Vincent AM, Russel JW, Low P, Feldman EL. Oxidative stress in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Endocr Rev 25:612-628, 2004
2. Feldman EL. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem. J Clin Invest 111:431-433, 2003
3. Stevens MJ, Obrosova I, Pop-Busui R, Greene DA, Feldman EL. Pathogenesis of diabetic neuropathy. In Ellenberg and Rifkin's diabetes mellitus. edited by Porte D Jr., Sherwin RS, Baron A. McGraw Hill. New York, pp747-770, 2002
4. Low PA, Nickander KK, Tritschler HJ. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 46(suppl. 2):S38-S42, 1997
5. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813-320, 2001
6. Baynes JW, Thorpe SR. Role of oxidative stress in diabetic complications: a new perspective on an old paradigm. Diabetes 48:1-9, 1999


 
당뇨병성 신경병증의 진단
 

▲ 원종철 교수/인제의대 상계백병원 내분비내과   
1. 요약

신경병성 합병증은 당뇨병의 가장 흔한 만성합병증이다. 당뇨병 환자의 반수 이상에서 발견할 수 있으며, 내당능장애 상태에서도 동반될 수 있다.
 
당뇨병성 신경병증으로 인해 하지 절단의 위험성이 높아지기는 하지만, 반면 교육을 통해 충분히 예방할 수 있다. 이러한 측면에서 당뇨병성 신경병증은 일차 진료 현장에서 관리와 예방이 가능한 합병증일 수 있다.
 
당뇨병성 신경병증의 진단은 특징적인 증상과 함께 외래에서 시행 가능한 몇가지 임상적 신경학적 검사를 통해 충분히 진단할 수 있다. 그 외 신경 전도검사나 근전도검사, 정량적 감각 검사, 그리고 자율신경검사 등이 도움이 될 수 있다. 즉, “당뇨병 환자에서 양측 원위부에서 시작되는 저리거나 화끈거리는 증상이 대칭적으로 나타날 경우 다른 원인이 없을 때” 진단이 가능하다.

2. 발생기전

당뇨병 환자에서 말초신경병증의 발병에 연관된 인자들에 대해서는 아직 완전히 밝혀진 것은 아니지만, 생화학적인 기전에 의한 다양한 원인이 함께 기여할 것으로 여겨지고 있다.

1) 폴리올 경로 (Polyol pathway)
고혈당으로 인해 신경 세포내 증가된 포도당에 의해 정상적인 포도당 분해 경로가 포화됨에 따라 과잉의 포도당은 폴리올 경로를 통해 알도스 환원제 (aldose reducase)와 소비톨 탈수소효소 (sorbitol dehydrogenase)를 통해 각각 소비톨과 과당으로 변화하여, 이들의 축적에 이해 세포 내 마이오이노시톨 (myoinositol) 의 감소는 세포 막의 Na+/K+ -ATPase 활성을 감소시킴으로써 축삭의 수송력을 감소시키고, 비정상적인 활성분압 전도 (action potential propagation) 를 유발하게 된다

2) 최종당화산물 (Advanced Glycation End products, AGE)
과잉의 포도당이 단백질, 핵산 그리고 지질과 비효소적 반응을 통해 최종당화산물을 생성하게 되어 신경 세포의 질적 손상을 야기하고, 신경세포의 대사와 축삭 전도를 방해한다.

3) 산화적 손상 (Oxidative stress)
세포 내 증가된 유리 라디칼은 아직까지 명확하게 밝혀지지 않은 다양한 기전을 통해 혈관의 손상 등을 통해 신경 허혈과 AGE반응을 촉진한다.

연관인자
세포 내 골격계 구조, 수송, 신경촉진인자, 그리고 신경 허혈 등과 연관된 유전자의 발현의 변화 등이 연관될 것으로 추정된다.

3. 임상증상 및 분류

제1형 당뇨병에서 원위부 다발성신경병증의 증상은 전형적으로 장기간의 고혈당이 지속된 후에 나타나게 되는 반면, 제2형 당뇨병에서는 진단 후 수년 내에 나타나게 된다. 제2혈 당뇨병 환자에서 이미 진단 당시에 신경병증이 동반될 수도 있다. 당뇨병성 신경병증은 감각, 운동 및 자율신경 증상의 다양한 임상증상이 동반될 수 있기 때문에 증상에 대한 체계화된 문진이 필요할 수도 있다.

감각신경 증상은 양성 또는 음성증상, 미만성 또는 국소성 증상 등으로 구분할 수 있다. 음성증상은 무감각증 (numbness) 이나 제살이 아닌 듯한 증상 (deadness) 등으로 양말이나 장갑을 착용한 듯한 증상을 호소할 수 있다. 눈을 감았을 때 균형감의 소실이나 상처에 통증이 없는 경우도 포함된다. 양성증상은 타는듯한 (burning), 찌르는듯한 (pricking), 저린감 (tingling), 전기가 통하는 듯한 감각, 통증, 압박감, 또는 무통성 자극 등에 대한 과민반응 등이 포함된다.

운동신경 증상은 원위부, 근위부 또는 국소적인 무력감 등이며, 상지에서는 정교한 수작업 능력의 소실, 문을 열거나 열쇠를 돌리는 데 불편감 등의 증상을 문진할 수 있다. 하지에서는 발뒤꿈치를 질질 끌거나, 헛디디는 경우가 많을 때에는 하지 근력의 약화를 의심해볼 수 있다.
 
근위부 근력 약화 시에 계단을 오르거나 의자에 앉을 때 불편감, 일어나기 어렵거나, 상지를 어깨 위로 올리기 어려움 등을 호소할 수 있다. 대부분의 당뇨병성 신경병증으로 인한 증상은 발 또는 발가락의 근력 약화로 인한 경미한 증상이며 심한 근력 약화는 매우 드물기 때문에 증상이 비전형적인 경우에는 꼭 다른 원인을 배제해야만 한다.

자율신경계 증상은 발한 장애 (피부 건조 또는 과발한증), 동공반사의 장애 (어둠에 적응하기 어려워지거나 밝은 빛에 과민하게 반응), 심혈관계 (기립시 머리가 어찔함이나 졸도), 비뇨기계 (절박뇨, 요실금 등), 소화기계 (설사, 변비, 오심, 구역), 그리고 성기능 (발기부전, 사정불능, 성적 흥분 소실) 장애 등이 동반될 수 있다.

□ 당뇨병성 신경병증의 분류
당뇨병성 신경병증은 임상증상에 따라 분류할 수 있으며, 크게는 대칭성과 비대칭성으로 구분한다. 대칭성 다발성신경병증은 미만성이며 여러 신경을 침범한다. 비대칭성 신경병증은 한개 또는 여러 뇌신경이나 체신경을 침범한 단일신경병증 이 있을 수 있다. 이러한 경우 대칭성 원위부 신경병증에 비해 지속된 고혈당과의 연관성은 미약한 것으로 알려져 있다. 일반적인 당뇨병성 신경병증의 분류는 표1과 같다.


○ 당뇨병성 신경병증의 임상증상 및 병태생리적 특성에 따른 신경병증의 특성은 다음과 같다.

o 원위부 대칭성 다발성 신경병증 (Distal symmetric polyneuropathy)
가장 흔한 당뇨병성 신경병증이며, 감각, 운동 및 자율신경을 다양한 정도로 침범하나, 감각신경 증상이 주증상이다. 주로 긴 말초신경에서 먼저 증상이 나타나며, 통증성 감각이상이나 무감각증 (numbness) 등이 수 개월 또는 수년에 걸쳐 점진적으로 원위부로 진행하게 된다.

o 소섬유 신경병증 (Small-fiber neuropathy)
원위부의 작은 직경의 감각신경 (A delta and c fibers)을 대칭적으로 침범하여, 따는듯한 (burning), 찌르는 듯한 (stabbing), 짓누르는 듯 (crushing), 경련같은 (cramplike) 증상이 특히 밤에 심해진다. 상대적으로 원위부의 고유수용감각 (proprioception) 이나 건반사는 유지되나 통증이나 온도에 대한 감각 소실이 나타난다.

o 당뇨병성 자율신경병증 (Diabetic autonomic neuropathy)
자율신경기능만 단독으로 손상된 경우는 드물며 대부분은 다발성신경병증을 동반한다. 기립성 저혈압, 안정 시 빈맥, 무한증 (anhydrosis), 장이나 방광 기능이상, 동공반사 지연 등이 있을 수 있다.

o 당뇨병성 신경병증성 액와증 (diabetic neuropathic cachexia)
현저한 체중 감소 후에 극심한 피부 통증, 소섬유 신경병증, 또는 자율신경병증 증상이 나타날 수 있으며, 대개는 고령의 남성에서 흔하고, 발기부전 등의 증상이 나타날 수 있다. 근력 약화는 드물며, 적정한 혈당 조절 후에 증상의 호전을 경험하게 된다. 약물요법으로는 증상의 호전이 드물어 교감신경절제술 (sympathectomy), 척추신경차단 (spinal cord blockade) 이나 척수 전기자극 ( electrical spinal cord stimulation) 등의 비약물적 치료가 필요할 수 있다. 회복은 불완전하며, 수 개월 이상 증상이 지속될 수 있다.

o 뇌신경 단일신경병증 (cranial mononeuropathy)
주로 뇌신경 3, 4, 6, 7, 2 신경 침범이 흔하다. 뇌신경 3, 4, 6 신경 침범은 급성 또는 아급성 안와부 통증과 두통이 발생한 후에 복시증이 나타날 수 있고, 근력 약화는 침범된 신경에서 관찰되며, 동공 반사는 보존된다. 완전한 회복은 3개월 이상이 소요된다. 

o 체부 단일신경병증 (somatic mononeuropathies)
허혈이나 경색 등에 의해 신경의 압박 또는 포착 (entrapment)에 의해 발생하며, 당뇨병이 없는 경우에도 물론 발생할 수 있다. 손목의 정중신경 포착 (carpal tunnel syndrome)은 당뇨병 환자에서 비교적 흔하게 관찰할 수 있고, 증상은 양측성인 경우가 많다. 신경 경색에 의해 이차적으로 발생하는 신경병증의 경우 침범된 신경의 분포분위의 근력 약화와 감각 소실과 함께 급성의 국소적 통증이 나타날 수 있다 (mononeuritis multiplex).

o 당뇨병성 체부 신경근병증 (diabetic radiculopathy)
편측성의 타는 듯, 찔리는 듯, 또는 조르는 듯한 심부 통증이 발생 후 양측성으로 나타날 수 있다. 피부의 과민증 (hypersensitivity) 과 이질통 (비통증성 자극에 대한 통증감)이 나타날 수 있다. 무감각증은 늑간신경의 원위부위에서 나타날 수 있다. 침범된 신경의 지배 영역의 근력 약화에 의해서 복근의 마비에 의해 복부 종창 등이 나타날 수도 있다. 경추부나 요천추부 척수신경 지배 부위에서 나타날 수 있고, diabetic amyotrophy, bruns-garland syndrome, 그리고 diabetic plexopathy 등으로 알려져 있다. 가장 흔한 초기 증상은 급격히 진행하는 심한, 편측성 경부 또는 둔부의 통증 후에 수 주후에는 근역 약화와 근육의 위축이 발생한다. 고령의 당뇨병 환자에서 불량한 혈당 조절 기간과 연관이 있다. 반 수 이상에서 체중감소가 동반된다.

4. 진단

당뇨병 환자에서 손, 발에 감각이상, 저림, 통증 등 신경병증 증상에 대한 질문을 하거나 신경병증 설문지를 통해 신경병증의 증상을 확인하게 되면, 다른 원인에 의한 신경병증을 배제한 후 임상적인 감각신경검사를 시행함으로써 당뇨병성 신경병증을 진단할 수 있다(표 2).

임상적 감각신경 검사는 외래에서 쉽게 사용할 수 있는 도구들을 이용할 수 있으며, 128 hz 의 진동자를 이용한 진동감각검사, 부드러운 솜이나 털을 이용하여 가벼운 접촉감각을 알아보는 촉각검사, 안전핀 등으로 통증 감각을 검사하는 바늘통각검사, 10-g 모노필라멘트를 이용하여 압력감을 검사하는 방법이 있으며 슬개건반사나 발목반사 등 운동신경검사를 시행할 수 있다.

첫 임상 징후는 대개 발가락에서 진동감이나 바늘통각검사의 감소나 소실 등이 특징적이다. 신경병증의 경과에 따라 감각 소실/저하의 범위가 근위부로 진행하게 된다. 심부건반사는 약화 또는 소실될 수 있다.

그 외 검사

전기생리적검사는 가장 민감하고, 신뢰할 수 있으며 재현성이 있는 검사로써 신경 조직검사에서의 형태학적 변화와 연관도가 높다. 일반적으로는 신경전도의 이상이나 심호흡이나 발살바 호흡 시에 감소된 심박수 변이 등의 소견이 보일 수 있다. 비록 전기생리적 검사가 신경 기능 이상의 진단에 정량적인 정보를 제공하 수는 있지만 다른 원인에 의한 신경병증과 당뇨병성 신경병증을 감별하는 데에는 도움이 되지 못한다. neuropathy impairment score (nis)나 michigan diabetic neuropathy score와 같은 복합적인 점수표와 함께 임상적 그리고 정량적인 감각신경검사, 전기생리학적 검사 등이 도움이 될 수 있다. 그 외 비복신경 조직검사, 피부 펀치 생검 (intraepidermal nerve fiber density testing) 등을 특정한 경우에 시행할 수도 있다. 


 
당뇨병성 신경병증의 치료
 
▲ 권혁상 교수/여의도성모병원 내분비내과    
1. 혈당 조절

혈당 조절은 당뇨병성 신경병증의 1차적 예방 효과뿐만 아니라 당뇨병성 신경병증의 증세를 완화하고 진행을 막을 수 있다.
 
전향적 혹은 후향적 연구들에서 고혈당과 당뇨병성 신경병증의 중등도는 서로 상관관계가 있음을 보여 준다. 여러 연구에서 적극적인 혈당조절이 치료에 중요한 요소가 된다는 것을 보여 주었다. 고혈당 뿐만 아니라 혈당변동(glucose fluctuation)도 신경병증 증상 악화에 영향을 주는 것으로 알려져 있다.

제1형 당뇨병환자를 대상으로 한 DCCT 연구에서 보면 적극적인 혈당조절은 당뇨병성 신경병증의 이환율을 50%까지 감소시킴을 보여 주었다. 또한 제2형 당뇨병환자를 대상으로 한 몇몇 연구에서도 혈당 조절이 당뇨병성 신경병증과 자율신경병증을 예방하는데 도움이 되는 것을 보여주었다. 대한당뇨병학회에서는 당뇨 합병증을 1차 예방하기 위해 당화혈색소를 6.5% 이하로 조절하도록 권고하고 있다.

2. 당뇨병성 신경병증의 병인론적 치료

1) 알파 지방산(thioctic acid)
항산화제로서 자유기에 의한 산화스트레스를 감소시킴으로써 당뇨병성 신경병증의 치료에 효과를 보인다. 독일에서 20년 넘게 증상이 있는 당뇨병성 신경병증 환자에서 사용한 결과 3주 동안 600 mg을 주사제로 투여한 단기 연구에서 통증, 이상감각, 무감각의 호전을 관찰할 수 있었다(aladin study). 또한 4~7개월간 경구 치료의 경우에도 신경병증의 감소 및 심장의 자율신경계 신경병증의 호전을 가져왔다는 보고가 있다.

2) 감마 리놀렌산(r-linolenic acid)
리놀렌산은 필수지방산으로서 신경막의 인지질의 중요한 구성 요소이고 신경혈류 유지에 관여하는 프로스타그란딘 e 생성에 중요한 기질이 된다. 감각이상과 무감각증은 호전이 있었다는 보고가 있으나 신경병성 통증에 대한 효과는 증명되지 않았다.
 
3) 알도스 환원효소 억제제(aldose reductase inhibitors)
알도스 환원효소 억제제는 포도당이 폴리올 경로로 들어가는 것을 억제하여 조직에서 소르비톨과 프록토스의 축적을 억제하고 redox potential의 감소를 예방한다. epalrestat가 일본과 인도에서 당뇨병성 신경병증 치료약제로 사용되고 있다.

 
3. 당뇨병성 신경병증의 증상적 치료

1) 약물 치료
 
(1) 삼환계 항우울제
신경세포 접합부에서 노르에피네프린 및 세로토닌 재흡수 억제와 nmda(n-methyl -d-aspartate) 수용체를 억제하며 신경병성 통증, 통각과민 및 이질통에 효과가 있다고 알려져 있다. amitriptyline과 nortriptyline, 그리고 imipramine이 대표적이며 초기용량은 야간에 10~25 mg의 소량으로 시작하고, 증상개선 혹은 부작용 출현 등을 살펴보면서 1주마다 25 mg씩 증량하여 필요하다면 150 mg까지 증량한다. 만약 삼환계 항우울제에 효과가 있으나 부작용 때문에 용량 증량이 힘든 경우엔 상대적으로 부작용이 적은 삼환계 항우울제로 변경한 후 증량하면 된다. 급성심근경색, 부정맥, 녹내장, 배뇨 장애 환자는 금기이며 고령의 환자에서는 사용을 제한하는 것이 좋다.

(2) 항경련제(알파2델타 리간드, α2γ ligands)
신경접합부위 ca++통로의 알파2델타 부위에 결합함으로써 신경병증성 통증에 관여하는 신경전달물질의 분비를 억제함으로써 신경병성 통증에 효과를 나타낸다. 

gabapentin은 많이 사용되는 약으로 신경병증 통증의 완화에 효과가 있다. 초기 용량은 하루 300 mg 3회(900mg/일) 복용으로 시작하여 1주일 간격으로 서서히 증량하여 하루 3600mg까지 증량가능하며 대개 당뇨병성 신경병증 통증에는 1800mg 이상 사용해야 효과가 있다고 보고되고 있다. 하지부종의 경우 약제 시작후 1달 전후로 관찰되며 신기능 혹은 심기능에 영향을 주지는 않는다고 알려져 있다.

 
pregabalin은 FDA로부터 당뇨병성 신경병증 치료약제로 인정받은 약제로서 하루 300mg 혹은 600mg를 2-3회 분복하여 복용한다. 대부분의 환자들이 약물투여 후 1주일 내에 효과를 보는 것으로 알려져 있으며 흔한 부작용으로는 어지럼증, 졸음, 하지부종 등이 있다.

lamotrigine은 하루 200-400mg 용량으로 신경병증 통증과 이에 따른 우울증에 효과가 있다고 알려져 있으나 드물지만 심각한 피부반응이 보고되었고 이를 막기 위해서 엄격한 용량조절 스케줄이 필요하여 사용에 제한이 되고 있다.
topiramate는 새로운 항경련제로서 최근 신경병증 통증에 효과가 있음을 보여 주었다.

(3) 선택적 세로토닌/노르아드레날린 재흡수 억제제(selective serotonin noradrenaline reuptake inhibitor; SNRI)
duloxetine은 SNRI 제제로서 FDA에서 당뇨병성 신경병증의 치료 약제로 인정되었다. 신경병성 통증, 지속통 및 난자통(lancinating pain)에 효과적으로 알려져 있으며 대개 복용 시작 1주 이내로 효과가 나타난다. 하루 60 mg 혹은 120 mg을 사용할 수 있으나 120 mg에서는 추가적인 효과보다 부작용이 더 많이 나타난다고 보고되고 있다. 흔한 부작용으로는 오심, 졸림, 어지럼증 등이며 부종이나 하루 1회 복용이 가능하며 체중증가가 없는 것이 장점이다.
venlafaxine은 최근 당뇨병성 신경병증 통증에 대한 임상연구를 통해 효과가 입증되었으며 졸음, 오심, 고혈압 등의 부작용이 보고되었으며 일부 환자에서 심각한 심전도변화가 관찰되어 심질환이 동반되는 경우가 많은 당뇨병환자에서의 사용에 제한이 되고 있다.
 
(4) 선택적 세로토닌(5-hydroxytryptamine) 재흡수 억제제
fluoxetine은 효과가 없었으나 paroxetine과 citalopram은 소규모 임상연구에서 효과를 보였다. 삼환계 항우울제를 복용하지 못하는 환자들에게 대체약물로 사용할 수 있다.

(5) 아편유사제(opioids)
트라마돌(50 mg/t)은 아편유사제의 특징적 부작용은 거의 없으면서 serotonergic and adrenergic pathway를 항진시킴으로써 신경병증 통증과 이질통에 효과를 보인다. 최근 트라마돌(37.5 mg)과 아세트아미노펜(325 mg)의 복합제가 개발되어 진통제로 사용되고 있다. oxycodone cr은 심한 당뇨병성 신경병증 통증에 효과를 보여 주고 있으나 장기간의 안전성과 약물의존성에 대한 문제가 있어 주의가 필요하다. 

(6) 국소 도포제(topical treatment)
캡사이신 연고는 작열통과 감각부전, 칼로 베는 듯한 통증 등의 이상감각이 있는 전형적인 c 섬유 병증에 사용한다. 통증이 있는 부위에만 바르도록 하며 0.075% 캡사이신 연고를 통증이 있는 부위에 하루 중 4번씩 바르면 수일간은 통증이 악화되는 듯하다가 증상이 완화되는 과정을 갖는다. 장기간 사용할 경우 도포부위의 신경이 손상될 수 있으므로 주의해야 한다. 그 외 최근 lidocaine patches와 opsite 등이 소규모 임상연구에서 신경병증 통증에 효과를 보여주고 있다.

2) 비약물적 치료

당뇨병성 신경병증 통증에 대해 약물 치료가 만족스럽지 못할 때는 비약물적 치료 방법들도 고려된다. 침술(acupuncture), 전기 척수자극(electrical spinal cord stim 전ation), 경피전극신경자극(tens), 레이저치료(laser therapy), 심리치료(psychotherapy) 등이 시도되고 있다.



당뇨병성 자율신경병증의 진단과 치료

▲ 이지현교수(대구가톨릭의대) 
서론


당뇨병성 자율신경병증은 당뇨병 초기부터 발생할 수 있으며 당뇨병 이환기간에 따라 유병률이 증가한다. 장기간 증상이 없는 경우도 많으며 간헐적으로 증상이 나타나기 때문에 당뇨병 진단 초기부터 자율신경 기능검사를 해야 하며 특히 말초신경병증이 있으면 50%에서 자율신경병증이 동반된다.

당뇨병성 자율신경병증 증상과 징후를 보이는 주된 기관은 심혈관계, 위장관계 그리고 비뇨생식기계 등이며, 이러한 장기에서 발생한 자율신경 기능장애를 정량적으로 입증하는 것이 경과관찰이나 치료에 많은 도움이 되지만 임상적으로 검사하기가 쉽지 않다.

본 원고에는 각 기관별로 흔하게 관찰되는 증상과 징후에 대해 알아보고 임상에서 적용할 수 있는 진단방법과 치료에 대해서도 정리하였다.

자율신경병증의 증상과 진단

자율신경계는 전신의 장기를 조절하므로 침범정도와 형태에 따라 자율신경기능 장애가 무증상이거나 또는 다양한 형태의 임상증상으로 나타날 수 있다. 기립 저혈압은 가장 흔한 전형적인 증상이고 그 외에 심혈관계, 위장관, 비뇨기계, 체온조절, 저혈당 무감지증 그리고 동공기능 장애 증상들이 있다.

1.심혈관계 자율신경병증

심혈관계 자율신경병증은 자율신경병증의 가장 흔한 형태이며 제2형 당뇨병환자에서 심혈관질환에 의한 사망과 깊은 관련이 있어 조기에 발견하여 적절한 치료를 하는 것이 중요하다.

증상으로는 첫째 심호흡 또는 운동 중 심박동수 변화소실이 발생한다. 둘째 휴식기에 분당 심박수가 100회 이상으로 휴식기 빈맥이 발생한다. 셋째 기립 시 30 mmHg 이상 수축기 혈압이 감소하는 기립저혈압이 발생한다. 넷째 운동 시 교감신경 및 부교감신경의 반응 장애로 인해 운동 적응 능력에 제한을 받게 된다. 다섯째 혈압이 밤에 상승하고 새벽에 하강하여 혈압의 비정상적인 일과성 변이가 발생하여 새벽에 기립저혈압 증상을 유발한다. 여섯째 관상동맥질환의 증상이 둔감하여 무통성 허혈이나 심근경색이 발생할 수 있다.

환자의 병력청취와 신체검진만으로는 진단하기가 어렵다. 과거에는 수작업으로 심혈관계 자율신경병증검사를 시행하였지만 최근에는 기계를 이용하여 검사를 실시하고 있다(사진).

첫째 심호흡의 변화에 따른 맥박의 변화를 측정하는 호흡성 동성 부정맥검사, 둘째 체위변동에 따른 심박동수의 변화, 셋째 발살바 방법에 따른 맥박의 변화, 넷째 기립저혈압 검사, 다섯째 지속적인 악력운동에 의한 이완기 혈압의 변화, 여섯째 심전도의 QT 간격 등을 검사한다. 호흡에 의한 맥박의 변화로는 주로 부교감신경인 미주신경의 기능을, 기립저혈압 검사와 지속적인 악력운동에 의한 이완기 혈압 상승 검사로는 교감신경의 기능을 알 수 있다.

2.위장관계 자율신경병증

자율신경장애는 위장관 어느 부분에서도 발생할 수 있으며 변비, 설사등의 위장관 증상이 가장 흔한 증상이며 그 외에 식도 운동 기능 장애, 위장 및 담낭 긴장감퇴증, 영양실조, 잘 조절되지 않는 혈당조절 그리고 경구 투여 약물의 흡수지연 등이 발생한다.

1)식도

연하운동 장애로 인한 작열감, 연하곤란, 흉통, 점막궤양 등이 발생한다. 식도폐쇄나 칸디다증을 배제하기 위해 내시경검사를 실시하여야 하며, 24시간 식도 pH 측정, 식도 압력검사 등 식도기능검사를 하여 위-식도 역류질환을 진단할 수 있다.

2)위

아무런 증상이 없는 경우부터 구역, 구토, 조기포만감, 식후포만감 등의 증상까지 다양하게 발생한다. 미주신경장애로 위산분비 저하로 소화성 궤양보다 위축성 위염이 흔히 발생한다. 위배출시간이 지연되어 혈당 변동치가 심해질 수 있다. 다른 원인을 배제하기 위해 내시경 검사를 실시하거나 핵의학적 위 배출 시간 측정과 위전도 검사를 시행하여 진단한다.

3)하부 위장관계

소장과 대장의 흡수, 분비, 운동 기능 이상으로 하부 위장관계 증상이 발생한다. 변비가 가장 흔한 증상이며 설사가 동반되어 나타나기도 한다. 이외에도 불완전한 배변감, 복통, 변절박증과 변실금 등의 증상이 나타날 수도 있다. 다른 여러 질환들을 감별하기 위해 자세한 병력청취가 필수적이며 약물 복용력도 조사를 해야 한다. 진단을 위해 장운동 기능검사, 흡수장애 검사, 공장조직 검사, 소장과 대장의 내시경 검사, 바륨검사 등을 실시 할 수 있다.

항문과 직장에 대한 검사로는 항문 수지 검사를 하여 항문의 긴장과 지속적 수축 강도를 평가하며, 항문 내시경, 항문 직장 압력계 등을 사용하여 항문 직장 기능 검사를 한다.

4)담낭

당뇨병은 담석과 담낭염 증가와 관련이 있으며 당뇨병환자에서 공복 시 담낭부피가 증가하며 지방과 CCK 자극에 대한 담낭의 수축능력이 저하되어 있다.

3. 비뇨생식계 자율신경병증

1)방광기능 이상

부교감 신경의 손상으로 인한 방광의 감각 기능 이상으로 배뇨장애, 방광의 팽창 및 요저류 현상, 절박뇨, 잔뇨감, 요실금 등의 증상이 나타난다. 요로 역동학 검사, 요류검사, 배뇨 후 방광 초음파 및 경정맥 신우조영술, 방광조영술 등의 방법으로 검사한다. 방광기능 이상으로 반복되는 요로계 감염, 신우신염, 요실금등이 동반되기도 한다.

2)성기능 장애

남자환자에서는 발기부전과 역행성사정이 발생하고 여자환자의 경우는 30%에서 성기능 장애가 발생하며 질액분비의 장애로 성욕감퇴 및 성교통 등을 호소한다. 발기부전은 발기기능국제지수 또는 남성 성생활 건강 조사표를 이용하여 발기 능력을 간단하게 비교적 정확하게 측정할 수 있다. 그 외에 남성호르몬 검사, 야간 음경 팽창력 검사, Duplex 초음파 검사를 이용한 음경-상완 압력측정을 실시할 수 있다.

4. 호흡기계

당뇨병성 자율신경병증은 기관지 긴장도, 기도 반응성, 수면 중 호흡조절 등에 영향을 주어 호흡장애를 일으킬 수 있다. 기관지 긴장도는 항콜린제 흡입 후 기도 직경의 증가를 분석하여 기도의 미주신경 긴장도를 알아볼 수 있고, 기관지 반응성은 메타콜린을 주고 조사할 수 있다. 당뇨병성 자율신경병증 환자에서는 폐쇄성 수면 무호흡증이 자주 관찰된다.

5. 땀샘 분비

땀샘 분비검사에는 교감신경 축삭 반사를 이용한 정량적 발한성 축삭반사 검사(quantitative sudomotor axon reflex test, QSART) 및 신체 심부 온도를 상승시켜 자연적 발한을 측정하는 체온조절 발한 검사가 있다.

6. 동공 기능

동공 반사는 오래 전부터 당뇨병환자의 자율신경계 이상을 연구하는데 많이 사용되어 왔다. 동공기능은 동공 주기 측정 검사나 교감 및 부교감성 약물을 점안하여 탈신경성 초 과민반응을 관찰하는 약물 반응 검사로 측정한다. 이외에 누선 분비 검사는 안구의 자율신경 기능 장애를 측정하는데 도움이 된다.

7. 저혈당 무감지증(Hypoglycemia unawareness)

저혈당이 발생하면 자율신경계 반응으로 아드레날린과 글루카곤등이 분비되어 혈당을 올리고 발한이나 빈맥의 증상등이 나타나는데 자율신경계 손상으로 증상 및 징후가 나타나지 않게 되고 이러한 현상은 혈당조절을 어렵게 한다.

자율신경병증 치료

많은 임상연구에서 알려져 있듯이 당뇨병성 자율신경병증 치료에 있어 당뇨병의 다른 합병증처럼 엄격한 혈당조절은 가장 중요한 요소이다. 또한 고혈압, 고지혈증과 같은 다른 위험인자들의 관리도 자율신경병증 예방과 관리에 중요하다.

1. 심혈관계 자율신경병증

외래에서 흔하게 접할 수 있는 기립저혈압 치료는 먼저 증상을 악화시키는 상황을 피하는 것이다. 즉 오래 서 있는 것, 새벽에 운동, 식사 후 즉시 운동하는 것, 장기간 따뜻한 곳에 있거나 뜨거운 물에 오래 있는 것, 음주, 탄수화물이 풍부한 음식의 과식 등을 피해야 한다. 특히 이뇨제, 질산염제를 포한한 항고혈압제, 삼환계 우울제 등을 피해야 하며 약물치료로는 9-플루오로하이드로코티손 (플루드로코티손)을 초기용량 0.5~0.1 mg 부터 시작하여 2~3주 간격으로 0.4 mg 까지 증량할 수 있다. 그 외에 데스모프레신과 알파 아드레날린 작용제인 클로니딘, 미도드린을 사용할 수 있다.

2.위장관계 자율신경병증

중증 고혈당(혈당 270mg/dL 이상)은 모든 위장관 기능에 영향을 주므로 위장관계 증상의 치료에 철저한 혈당조절은 중요하다. 소량의 음식을 여러 번 섭취하며 지방함량은 일일 40g 이하로 섭취하고 위장운동이 감소되어 있으면 bezoar 형성을 예방하기 위해 식이 섬유 섭취를 제한한다.

1) 식도 ; 내시경 검사에서 역류성 식도염이 있는 경우에는 제산제, 위 배출 촉진제, H2수용체 차단제 등을 사용한다. 현재까지 어떤 위장관 운동 촉진제도 당뇨병환자의 식도 운동능력 장애를 지속적으로 개선시키지 못하였으나, 급성기에는 돔페리돈, 에리스로마이신 등을 사용할 수 있다.

2) 위 ; 많은 당뇨병환자들이 위 운동 장애로 인한 구역, 구토, 조기 포만감, 식후 포만감 등의 증상을 경험하며 심한 경우 전해질 이상, 영양 결핍 등의 위험한 상황을 초래할 수도 있다. 약물치료로는 에리스로마이신, 돔페리돈, 레보설프라이드, 메토클로프라마이드 등의 위장관 운동 촉진제를 경험적으로 사용할 수 있다.

3)소장 및 대장 ; 당뇨병성 설사가 발생하면 치료방법은 전해질과 수분 불균형을 교정하고 소장과 대장의 통과시간을 느리게 하는 것이다. 감염성 설사와 감별이 필요하며 감염이 동반된 경우 항생제를 처방한다. 약제로는 로페라마이드, 코데인 등의 지사제를 사용한다. 장내 세균의 과증식을 동반한 설사인 경우 메트로니다졸, 독시사이클린, 암피실린과 같은 항생제를 사용 할 수 있고, 난치성인 경우 소마토스타틴 동족체인 옥트레오타이드를 사용 할 수 있다. 변비인 경우에는 충분한 수분과 식이 섬유 섭취와 같은 식사요법을 시행하고 약제로는 섬유소 용적을 증가시키는 약제 또는 락툴로즈나 비스코딜과 같은 약물과 위장관 운동 촉진제를 병행하여 처방할 수 있다.

4)항문, 직장 ; 변실금 증상이 나타나며 치료로는 기저 설사를 치료하고 혈당을 조절하는 것이 효과적이다. 내부와 외부 항문 조임근 장애가 있는 경우에는 알라 아드레날린 작용제를 사용하는 것이 도움이 될 수 있다.

3. 비뇨생식계 자율신경병증

성기능부전의 치료 방법으로는 약물치료로 중추성 기폭제, 말초 혈관확장제, 국소주입 혈관확장제가 있으며 진공음경 발기 장비 그리고 인공보형물 수술 등의 방법이 있다. 임상적으로 쉽게 사용할 수 있는 방법은 Phosphodiesterase-5억제제인 실데나필, 타다나필, 발데나필, 그리고 유데나필 등이 있다. 부작용으로는 두통, 안면홍조, 소화불량, 광과민성 등이 발생할 수 있고 질산염제제를 복용하고 있는 환자에서는 복용 금기이다.

배뇨장애 치료는 배뇨를 돕고 요도감염의 위험을 줄이는 것이다. 남자인 경우에는 전립선 질환과의 감별이 필요하며 전립선 비대가 있는 경우 전립선 치료를 시작한다. 약물치료로 콜린성 약제인 베타네콜을 사용하고 그 외에 디트루시돌, 독사조신을 사용 할 수 있다. 과팽창 방광을 가진 환자는 일정한 시간마다 요도 도관을 이용한 배뇨 방법을 사용한다. 방광에 압력을 가하는 방법이 도움이 될 수 있으며 콜린성 약제를 배뇨 촉진을 위하여 사용한다. 경구 약물의 부작용이 예상되거나 경구 약물에 반응하지 않는 환자들에서는 평활근 이완 약물들의 해면체 내 주입이나 요도 내 투입 방법을 시도할 수 있다. 하지만 당뇨병환자에서 성공률은 그리 높지 않다.

요약

당뇨병성 자율신경병증은 주로 심혈관계, 위장관계 그리고 비뇨생식기계 등에서 관찰되며 무증상에서부터 매우 심각한 증상까지 다양하게 나타난다. 자율신경병증 환자는 5년 사망률이 일반 당뇨병환자보다 3배 높은것으로 알려져 있기 때문에 무증상 환자에서 조기에 발견하고 적절한 치료를 하는 것이 중요하다. 치료는 자율신경병증의 증상이 발생하는 기관에 따라 차이가 있으나 기본적으로는 엄격한 혈당 조절과 대사 이상을 개선하는 것이 중요하며, 아직까지는 근본적인 치료 방법은 없으므로 증상에 따른 생활습관의 변화와 약제 투여가 도움이 될 수 있다.
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