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기관지 천식 -4

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관리자
기사입력 2009/02/09 [12:56]

 
성인 천식의 약물 치료
 
▶ 유광하 교수<건국의대>  
천식은 국내 소아 만성 질환 중 가장 흔한 질병이며 성인의 경우에도 높은 유병율과 함께 천식 관리를 위한 사회적 부담이 늘고 있어 최근 사회적 관심이 점차 증가하고 있다.
 
국내 소아 천식 유병율은 2000년 초등학생 13.0%, 중학생 12.8%의 빈도를 보였으며 성인의 경우 65세 이상에서 12.7%로 전체적으로 과거 30년 동안 약 3배 가량 유병율이 증가하였다. 그러나 천식 환자 중 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 천식은 100명 중 5명 정도로 다른 만성 질환에 비해 치료에 대한 반응이 빠르고 효과가 좋아 지속적인 관리를 하는 경우 정상인과 비슷한 정도의 일상 생활이 가능하다.
 
국내의 경우 천식에 대한 직접 의료 비용은 년간 약 3000억 원 정도이지만, 민간 요법 등에 사용되는 간접 의료 비용은 그 두 배인 6000억 원으로 집계되고 있다. 이것은 천식 치료에 대한 사회적 부담이 높다는 것도 의미하지만 한편으로는 환자가 치료에 대한 효과를 제대로 못 느끼기 때문에 민간 요법 등에 의지한다고 생각할 수 도 있다.
    
천식은 기관지에 있는 만성 염증이 원인으로 치료를 하지 않아 기관지에 염증이 계속 남아 있는 경우 기도 구조가 변하는 소위 기도 개형이 발생하는 것으로 알려져 있다. 기도 개형은 약물 치료에 대한 반응을 저하시키고 폐 기능의 정상적인 회복을 어렵게 하기 때문에 환자를 조기에 발견하고 치료해서 일상 생활에 지장이 없는 상태를 유지하고 폐 기능 저하를 예방할 수 있도록 하는 것이 중요하다. 기관지 천식에 대한 약물 치료는 전신 부작용이 없고 효과가 빠르며 적은 용량의 약물이 직접 폐로 투여될 수 있는 흡입제 약물이 근간을 이루고 있다.
   
효과적인 천식 치료법
천식은 고혈압이나 당뇨와 같이 오랜 기간 지속되는 만성 질환으로 조기 진단과 함께 꾸준한 치료가 중요하다. 진단 초기부터 적극적으로 악화 예방을 위한 환경 조절과 정기적인 치료를 받는다면 천식 증상으로부터 자유로운 생활이 가능하다. 증상이 없는 천식 환자의 기관지를 조직 검사하면 많은 천식성 염증 세포가 존재하고 이런 염증으로 인해 기관지가 예민하게 되어 알레르기와 같은 유발 물질에 노출되면 천식 증상이 발생하게 되는 것이다. 따라서 증상이 없더라도 꾸준하게 항염증 치료를 해 천식의 근본 원인인 기관지 염증을 치료 하는 것이 중요한데 마치 혈압이나 당뇨환자가 혈압 약물, 당뇨 약물을 계속 사용하는 것과 마찬가지다.
   
천식 치료 약물은 질병 조절제와 증상 완화제 2종류가 있으며 질병 조절제는 항염증 효과가 있는 약물로 장기간 매일 사용해야 하고, 증상 완화제는 기도를 빠르게 확장시켜 증상을 개선시키는 약물로 증상이 있을 때만 사용하는 약물이다. 질병 조절제 중 가장 중요한 약물이 흡입용 스테로이드이다. 그러나 항 염증 효과가 뛰어난 스테로이드는 부작용이 많은 것으로 알려져 천식 환자와 가족들이 사용을 기피하려는 경향을 보이고 있다. 그러나 이것은 경구용 스테로이드의 경우로 천식 치료에 사용되는 흡입용 스테로이드 제제는 경구용 스테로이드제와는 현저한 차이가 있어 흡입제의 경우 소량의 약물이 기관지에 직접 전달되기 때문에 장기간 사용하더라도 전신적인 약물 부작용 없이 우수한 치료 효과를 보인다.
   
약물 치료에 대한 평가
과거에는 약물 치료 후에 남아있는 증상의 정도에 따라 중증도를 평가하였는데 중증도는 변화지 않는 고유한 특징이 아니고 수 개월 혹은 수 년 사이에 변할 수 있어 최근에는 환자의 천식이 잘 조절 되고 있는 지 그렇지 않은 지를 확인하여 치료에 대한 반응 지표로 이용하고 있다.
 
천식이 조절되는 상태는 최근 1주 이내 주간 증상이 최대 2회 이하, 활동 제한 및 야간 증상이 없으며 증상 완화제는 최근 1주 내에 2회 이하로 사용하는 경우로, 폐기능이 정상이고 천식 악화가 없는 6가지를 모두 만족하는 경우이다. 6가지 중 하나 이상의 증상이 있는 경우 부분 조절 상태, 3개 이상이 있는 경우 조절 안된 상태로 평가한다. 천식 악화의 경우엔 악화가 발생 한 주는 조절 안된 상태이며 이후 1년간은 악화가 없더라고 부분 조절로 평가한다. 그러나 이러한 조절에 따른 치료 반응 평가는 아직 그 유용성이 확실하게 입증된 것이 아니어서 기존에 이미 그 유용성이 확립된 천식 조절 검사(asthma control test), 천식 조절 설문 (asthma cotnrol questionnaire: acq), 천식 치료 평가 설문 (asthma therapy assessment questionnaire: ataq)등을 사용할 수 도 있다.
    
천식의 약물 치료
약물 치료의 원칙은 환자의 천식 조절 상태를 정기적으로 평가하여 천식이 잘 조절되는 최소한의 약물을 사용하는 것이다. 천식 조절이 최소 3개월 정도 잘 유지되면 약물 용량을 줄일 수 있으며 만약 천식이 잘 조절되지 않아 증상이 남아 있으면 증상이 조절 상태가 될 때까지 치료 약물 (단계)을 증가시켜야 한다. 약물 치료는 환자의 증상 정도에 따라 약물을 증가 혹은 감소 시킬 수 있도록 단계별로 구분되어 있다.
   
1단계 치료의 경우 질병 조절제는 필요 없으며 증상이 있어 약물이 필요할 경우에만 속효성 기관지 확장제를 사용하도록 권장하고 있다. 1단계 치료로 조절 상태가 유지되지 않으면 질병 조절제를 규칙적으로 투여하는 2단계 치료를 해야 한다. 2단계부터 5단계 치료에는 질병 조절제인 흡입용 스테로이드가 치료 약물의 근간을 이루고 있으며 각 단계별로 다양한 약제 조합이 있다. 이전에 천식을 치료 받지 않고 처음 진단된 지속성 천식 환자의 경우 일반적으로 2단계부터 치료를 시작하는 것이 좋으나 천식 증상이 심한 경우에는 3단계부터 시작할 수도 있다.
    
최초 진단된 천식 환자에서 권장되는 치료 2단계는 저 용량의 흡입용 스테로이드를 질병 조절제로 사용하며 만약 흡입용 스테로이드를 사용할 수 없는 경우 대체 약물로 경구용 항 류코트리엔 이나 서방형 테오필린 계통의 약물을 사용할 수 있다. 그러나 흡입용 스테로이드의 효과가 경구용 약물보다 좋기 때문에 경구용 약물은 흡입용 스테로이드의 국소 부작용이 심해 사용할 수 없는 경우에 투여하는 것이 적절하다.
    
최초 진단된 천식 환자의 증상이 심한 경우에는 3단계 치료 약물을 사용할 수 있으며 이때는 저 용량의 흡입용 스테로이드와 지속성 흡입 베타2 항진제가 포함된 복합 스테로이드 흡입제의 사용이 권장되고 있다. 포모테롤은 지속성 기관지 확장제이나 약물 발현 속도가 속효성 기관지 확장제 정도로 빨라 포모테롤과 부데소니드가 혼합한 복합 흡입제를 증상 완화제 및 유지 치료제 모두로 사용할 수도 있다. 3단계 치료의 다른 약물로는 흡입용 스테로이드를 중간 혹은 고용량으로 단독 사용하거나 저용량의 흡입용 스테로이드와 류코트리엔 조절제 혹은 서방형 테오필린을 병용 투여할 수 있다. 최초 진단 된 환자가 2단계 혹은 3단계 치료를 받은 후 증상이 최소 3개월 정도 잘 조절되는 경우 치료 단계를 낮출 수 있으나 증상 조절이 안 되는 경우 약물 치료 단계를 즉시 올려야 한다.
    
4단계 치료는 중간 또는 고 용량의 흡입용 스테로이드와 지속성 베타2 항진제가포함 된 복합 흡입용 스테로이드를 사용하는 것이 가장 권장된다. 주의할 것은 흡입용 스테로이드를 중간 용량에서 고 용량으로 증가시켜도 추가로 얻는 효과가 상대적으로 적기 때문에 고 용량의 흡입용 스테로이드제는 중간 용량의 복합 스테로이드 흡입제를 사용하면서 다른 조절제 (류코트리엔 조절제나 서방형 테오필린)를 함께 사용해도 천식 조절이 잘 되지 않을 때만 사용하는 것이 좋다.
   
4단계 치료에도 불구하고 환자의 증상이 조절되지 않는 경우 최소량의 경구용 스테로이드 혹은 항 ige를 병용 사용할 수 있다. 일반적으로 3단계 치료에 환자가 반응하지 않는 경우 난치성 천식의 확인 및 치료를 위해 전문의가 있는 대학 병원으로 환자를 의뢰하는 것이 좋다.
   
천식 환자가 약물에 잘 조절 되는 경우
대부분의 천식 환자는 약물 치료에 대한 반응이 좋아 치료 후 일정 시간이 지난 뒤 약물을 감소 시켜야 할 필요가 있는데 아직까지 치료 단계를 낮추는 방법에 관한 전향적 연구는 많지 않다. 일반적으로 환자의 치료 단계를 낮추기 위해서는 최소 3개월 동안 증상 없이 천식이 잘 조절되는 상태로 유지되어야 약물 감소를 시도해 볼 수 있다.
  
환자가 중간 혹은 고 용량의 흡입용 스테로이드제를 단독으로 사용하는 경우에 환자의 증상이 잘 조절되고 있다면 3개월 간격으로 흡입용 스테로이드 용량을 50%씩 줄여 본다. 이후 저 용량의 흡입용 스테로이드제 단독으로도 환자의 증상이 계속해서 조절 상태로 유지되면 흡입용 스테로이드 사용을 하루에 한번으로 사용하도록 한다.
  
흡입용 스테로이드와 지속성 베타2항진제가 함께 있는 복합 흡입용 스테로이드를 사용하는 환자에서 최소 3개월 이상 조절 상태가 유지되는 경우 우선 흡입용 스테로이드 용량을 50%로 줄이고 지속성 베타2 항진제는 동일 용량으로 사용한다. 이후에도 계속 조절 상태가 유지되면 저용량 흡입용 스테로이드 용량까지 낮추고 계속해 조절이 유지되면 지속성 베타2 항진제를 중단한다. 그 다음의 감소 방법은 저 용량 흡입용 스테로이드 단독 치료 시와 동일하다. 또 다른 방법으로 지속성 베타2 항진제를 먼저 중단하고 흡입용 스테로이드을 동일 용량으로 유지하는 방법도 있으나 천식 조절이 실패 할 가능성이 높다.
    
복합 흡입용 스테로이드와 다른 질병 조절제를 함께 사용해서 천식 증상이 조절되는 경우 흡입용 스테로이드 용량을 서서히 줄여 저 용량까지 낮춘 다음 이후 함께 사용하는 질병 조절제를 중단하는 것이 좋은데 이에 대한 근거는 약한 편이다. 최소량의 질병 조절제 사용(예; 저용량 흡입용 스테로이드 하루 한번 사용)으로 천식이 잘 조절되고 증상 재발이 최소 1년 정도 없다면 질병 조절제를 중단해 볼 수 있다.
    
천식 환자의 약물 치료에서 가장 중요한 것은 치료 목표가 환자의 증상 조절이 아니라 기관지 염증 조절이며 따라서 환자의 증상이 조절되더라고 치료 약물을 중단하지 않고 조절 상태가 계속 유지되는 최소한의 약물로 장기간 염증 치료를 하는 것이다. 따라서 환자를 지속적으로 치료 관리하기 위해서는 약물 치료 이외에 환자와 의사간의 질병에 대한 상호 이해, 질병 및 흡입제에 대한 교육, 부작용 및 순응도에 대한 상담 등이 매우 중요하다.
    
    성인 천식 조절 상태에 따른 치료 방법 (한국 성인 천식의 진료 지침 2007)
    

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