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2023 - 연속혈당측정(CGM) ③

2023 Special Articles for PRIMARY CARE PHYSICIAN

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후생신보
기사입력 2023/12/04 [09:35]

1. 당뇨병에서 혈당변동성과 연속혈당측정의 임상적의의

   김종화 과장(부천세종병원)

 

2. 연속혈당측정, 어떻게 해석해야 하나?

   최덕현 교수(순천향의대)

 

3. 1형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 상시적으로 사용해야 하나?

   강선미 교수(강원의대)

 

4. 2형당뇨병환자에서 연속혈당측정은 어떤 환자에게사용해야 하나?

   문선준 교수(성균관의대)

   

 

3. 1형당뇨병 환자에서 연속혈당측정은 상시적으로 사용해야 하나?

- 강선미 교수(강원의대) 

 

▲ 강선미 교수(강원의대)

서론

 

“당뇨병 기술 (Diabetes technology)”은 당뇨병 환자들이 자가 관리를 돕기 위해 사용하는 하드웨어, 장치 및 소프트웨어를 통칭하는 용어로, 생활방식 수정부터 혈당 모니터링 및 치료 교정에 이르기까지 다양한 영역을 포함한다. 역사적으로, 당뇨병 기술은 주로 주사기, 펜, 또는 펌프를 통한 인슐린 투여와 혈당 모니터링 또는 연속혈당 모니터링 (continuous glucose monitoring, CGM)을 통한 혈당 측정 두 가지 주요 범주로 나뉘어 왔다. 최근에는 CGM 기반 알고리즘을 사용하여 인슐린 주입을 조절하는 자동화된 인슐린 공급 (Automated insulin delivery, AID) 시스템과 의료기기의 역할을 담당하는 당뇨병 자가 관리 지원 소프트웨어까지 그 범위가 확장되었다.

 

1형당뇨병은 췌장 베타세포의 자가면역 파괴와 인슐린 결핍으로 특징지어지는 만성 자가면역 질환으로 평생 인슐린을 투약해야 하는 질환으로 잘 알려져 있다. 대혈관 및 미세혈관 합병증 발생이 문제가 되며, 이러한 만성 합병증의 발생 완화를 위해 혈당을 철저하게 관리할 필요가 있다. 그러나 철저한 혈당관리 과정에는 필연적으로 저혈당의 위험이 따르며, 혈당을 자주 모니터링함으로써 저혈당의 불안과 강력한 혈당관리 사이의 균형을 잡을 수 있다. 최근 CGM 시스템이 등장하여 손가락을 찌르는 혈당 검사의 필요성을 없게 하거나 크게 줄이며 실제 임상 환경에서 혈당 관리의 향상, 저혈당 발생 빈도 감소, 저혈당을 인지하는 능력을 향상시키고 삶의 질을 개선시키는 등 CGM의 여러 이점이 확인되었다. 그러나 당뇨병 기술 분야의 복잡성과 빠른 진화는 당뇨병 환자와 의료진 양측 모두에게 구현의 장벽이 될 수 있다. 이에 CGM이 혈관 내 혈당을 측정을 대체하고 모든 1형당뇨병 환자에게 제공되어야 하는지에 대한 고찰이 필요하다.

 

1형당뇨병의 현황

 

대한소아과학회에서 전국 15세 미만 소아청소년을 대상으로 1995년부터 2000년대까지 1형당뇨병 발생을 조사한 결과 연간 발생률 10만명당 1.36명으로 확인되었다. 우리나라 국민건강보험공단 자료의 2011~2013년 당뇨병 자가관리 소모성 재료 처방 관련 자료에 따르면, 환자들의 평균 나이 37.1세, 연간 1.632명 (10만명당 3.28명)의 발병률로 보고된다. 이는 1995~2014년 조사 자료에 비해 1년에 5.6%씩 증가하고 있으며 발생 연령도 점차 높아지는 추세이다.

 

1형 당뇨병은 발병 초기에는 임상 증상이 나타나지 않지만 사춘기 전의 혈당 관리가 미세혈관 합병증에 영향을 미치고 조기에 미세혈관 합병증이 발생하여 빠르게 진행된다. 합병증 발생에 영향을 주는 요인으로 혈당조절, 발병 연령, 유병 기간, 당뇨병 합병증 가족력, 혈압, 흡연, 이상지질혈증 등이 있다. 1형 당뇨병에서 철저한 혈당조절이 중요하다는 것은 1993년 DCCT 연구를 통해서 확인된 바 있으며, 이 연구에서는 3개월동안 매일 7번씩 손가락을 찔러 혈당을 측정함으로써 집중적으로 혈당을 조절하도록 하였다. 이렇듯 혈당조절을 잘 하면 미세혈관합병증인 망막병증, 콩팥병, 신경병증 등의 발생을 줄일 수 있으므로 발병 초기부터 혈당을 철저하게 조절하는 것이 매우 중요하나, 이를 위해서 환자들은 하루에 수차례 혈당을 측정하고 인슐린을 주사하는 고통을 피할 수 없는 안타까운 실정이다.

 

이렇듯 1형당뇨병은 혈당조절이 쉽지 않은 질병이며 2형당뇨병에 비해 합병증과 사망률이 높다는 보고가 있다. 최근 대안적 치료로 면역치료가 시도되고 있지만 발병하기 전 단계에서 예방적인 효과만 일부 입증되어 있고, 췌장·췌도이식도 시행되고 있으나 면역억제제 사용과 공여자 확보의 어려움으로 널리 활용하지 못하고 있다. 결국 현재 1형당뇨병 환자에게 최선의 치료는 철저한 혈당 모니터링 하에 적절한 용량의 인슐린 투약하는 것이라 할 수 있을 것이다. 이러한 배경 하에 1형당뇨병 환자에게 CGM을 적용하는 다양한 임상연구가 시행되었고 그 효용이 확인되어 국내외에서 CGM 적용에 대한 가이드라인이 제시되었다.

 

1형당뇨병 환자에서 연속혈당측정을 적용한 임상연구

 

1999년 처음 출시된 이후 CGM 시스템은 눈부신 발전을 보이고 있다. 크게 스캔 없이 데이터를 지속적으로 볼 수 있는 리얼 타임 CGM (real time CGM, rt-CGM)과 스캔할 때에 저장된 혈당 정보가 전달되어 볼 수 있는 간헐적 스캔 CGM (intermittently scanned CGM, is-CGM)으로 나뉜다. 현재 우리나라에서 상용화되어 있는 rt-CGM으로는 메드트로닉사의 '가디언커넥트'나 덱스콤사의 '덱스콤 ‘G5/G6’가 있으며 is-CGM으로는 애보트사의 ‘리브레’가 있다.

 

2010년대 중후반부터 1형당뇨병 환자들을 대상으로 CGM을 활용한 연구들이 활발하게 시행되어 왔는데, 그 결과를 간략히 요약해 보면 다음과 같다.

 

우선 저혈당 무감지증이나 중증 저혈당이 있는 환자들을 대상으로 무작위 대조 임상시험을 진행하였고, rt-CGM을 사용했던 IN CONTROL (2016년 네덜란드)이나 HypoDE trial (2018년 독일) 결과, 연속혈당측정이 자가혈당측정에 비해 저혈당 도달 시간 (< 70mg/dL time below range, TBR)을 줄여주고 정상혈당에 머무는 시간을 늘려주는 것을 확인하였다.

 

이후 일반적인 1형당뇨병 환자들을 대상으로 한 대규모 연구인 DIAMOND study (2017년 미국)과 GOLD study (2017년 스웨덴)가 진행되었다. 자가혈당을 하루 4회 이상 측정한 군과 연속혈당측정을 사용한 군으로 나누어 6개월 뒤 결과 변수를 비교하였으며, 연속혈당측정군에서 당화혈색소 0.4~0.6% 호전되었고 목표 범위내 비율 (70~180 mg/dL Time in range, TIR) 또한 개선되었다. 또한 기존 연속혈당측정 없이 인슐린 펌프를 사용한 연구에서 인슐린 다회요법에 비해 혈당조절에 뚜렷한 이득이 있지 않다는 결과가 많았는데, DIAMOND extension 연구를 통해 rt-CGM 시스템을 사용하는 환경에서 인슐린 펌프를 함께 사용할 경우 인슐린 다회요법보다 TIR을 호전시키는 것으로 확인되었다.

 

is-CGM의 경우에도 IMPACT 연구 (2016년 유럽)를 통해 자가혈당측정에 비해 저혈당 도달 시간 (TBR)을 유의하게 줄여주는 결과를 확인하였다. 다만 이 연구에서는 별다른 교육 없이 연속혈당측정기만 지급하고 환자 개인이 스스로 조절하도록 하였는데 당화혈색소 개선효과는 보지 못했다. 이후 FLASH EDUCATION (2019년 독일) 연구에서 구조화된 교육을 제공하고 6개월 후 당화혈색소 개선 효과를 확인하였다. 따라서 is-CGM의 경우 교육의 중요성이 더욱 강조되었다.

 

최근 rt-CGM과 is-CGM을 비교하는 연구들이 있으며 ALERTT1 trial에서 기존 is-CGM 을 사용하던 환자를 대상으로 rt-CGM으로 변경한 군과 is-CGM을 지속하는 군으로 나누어 비교했을 때 rt-CGM군에서 TIR가 6.8% 더 우월한 결과를 보였는데 이는 고혈당과 저혈당에 대한 알람 기능에 기인할 가능성이 있다.

 

이러한 1형당뇨병 환자를 대상으로 시행한 다양한 연구의 메타분석을 보았을 때 CGM 시스템은 전체적으로 1형당뇨병 환자의 혈당조절을 호전시키는데, 특히 혈당조절이 불량하였던 (당화혈색소 >8%) 환자에서 더욱 유용한 것으로 나타났다.

▲ 자료: Diabetologia. 2022, Teo et al. 에서 인용



임신 1형당뇨병 환자에서 연속혈당측정을 적용한 임상연구

 

임신 1형당뇨병 환자를 대상으로 rt-CGM을 활용하여 진행된 CONCEPTT trial (2017년 미국, 캐나다, 유럽)이 있다. 임신을 준비하고 있거나 임신중인 1형 당뇨병 환자에서 자가혈당측정군과 비교하였을 때 연속혈당측정군에서 혈당조절효과가 우수하였으며 산모의 혈당조절뿐만 아니라 거대아 출산, 신생아 저혈당과 같은 출산 지표까지 호전시키는 결과를 보였다. 이 연구에서 제시한 TIR 범위가 63-140 mg/dL였으며 이를 통해 1형당뇨병 임신 중 연속혈당측정 목표 범위가 결정되었다. 반면 아직까지 임신성 당뇨병이나 2형당뇨병 임신에서의 연구 결과는 부족한 실정이다.

 

1형당뇨병 연속혈당측정 가이드라인

 

앞선 임상연구들을 바탕으로 우리나라뿐 아니라 전세계적으로 1형당뇨병환자에게 연속혈당측정 활용이 적극 권장되고 있다. 대한당뇨병학회에서도 2021년부터 이를 반영하는 가이드라인을 제시하였고 2023년 그 개정안을 발표하였다. 살펴보면,

 

3. 모든 1형당뇨병 성인은 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간연속혈당측정장치를 상시적으로 사용한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

6. 1형당뇨병 임신부는 저혈당 위험을 낮추면서 혈당을 최적으로 조절하여 산과성적을 개선하기 위해 실시간연속혈당측정장치를 상시적으로 사용한다. [무작위대조연구, 일반적권고]

 

뿐만 아니라 연속혈당측정장치 외에도 자동인슐린주입 기기 (AID) 또한 사용 가능한 경우에는 사용하도록 권고하고 있다.

 

결론

 

연속혈당측정기기를 포함하는 당뇨병 기술은 매우 빠른 속도로 발전하고 있다. 그러나 모두에게 적절한 단 하나의 처방은 없다. 의료보험은 기기의 발전을 따라가지 못할 수 있으며, 환자마다 관심을 갖고 적응할 수 있는 기기와 기술의 수준이 다를 수 있다.

 

우리나라의 경우 2019년부터 1형당뇨병 환자는 연속혈당측정에 대한 건강보험 적용을 받을 수 있게 되었다. 당뇨병환자 소모성재료 처방전과 유사하게 처방전을 발행하면 사용자가 직접 연속혈당측정기를 구입한 뒤 건강보험공단에 청구하는 방식으로 보험 적용을 받고 있는데, 처방전을 발행하는 의료진과 공단에 청구하는 환자의 불편함 등으로 아직도 활발히 사용되지 못하는 면이 있어 지속적인 개선이 필요할 것으로 보인다.

 

또 아무리 훌륭한 기기라 하더라도 적절한 교육과 훈련이 선행되지 않는다면 제대로 기능하지 못할 수 있으므로 장치들을 정확하게 사용하고 얻어진 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하도록 지속적인 교육에 힘써야 할 것이다.

 

 

 

참고문헌

 

1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 7. Diabetes Technology: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S111-S27.

 

2. Lockhart MJ, Smith D. Should continuous glucose monitoring systems be offered to all patients with type 1 diabetes mellitus? Ir J Med Sci. 2022;191(2):957-60.

 

3. van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed-Duijvestijn PH, Kramer MH, et al. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): a randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(11):893-902.

 

4. Teo E, Hassan N, Tam W, Koh S. Effectiveness of continuous glucose monitoring in maintaining glycaemic control among people with type 1 diabetes mellitus: a systematic review of randomised controlled trials and meta-analysis. Diabetologia. 2022;65(4):604-19.

 

5. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, Heise T, Bolinder J, Dahlqvist S, et al. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(4):379-87.

 

6. Hermanns N, Ehrmann D, Schipfer M, Kroger J, Haak T, Kulzer B. The impact of a structured education and treatment programme (FLASH) for people with diabetes using a flash sensor-based glucose monitoring system: Results of a randomized controlled trial. Diabetes Res Clin Pract. 2019;150:111-21.

 

7. Heinemann L, Freckmann G, Ehrmann D, Faber-Heinemann G, Guerra S, Waldenmaier D, et al. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2018;391(10128):1367-77.

 

8. Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, Murphy KE, Amiel SA, Hunt KF, et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes (CONCEPTT): a multicentre international randomised controlled trial. Lancet. 2017;390(10110):2347-59.

 

9. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kroger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10057):2254-63.

 

10. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, Ahmann A, Bergenstal R, Haller S, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(4):371-8.

 

11. 대한당뇨병학회 진료지침 제8판.

 

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