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선별급여 관리 강화…하반기 40여개 항목 적합성평가

강준 의료보장혁신과장 "건보재정 누수 요인 적극 차단, 이상징후 관리 강화"

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윤병기 기자
기사입력 2023/08/25 [09:07]

【후생신보】 선별급여 항목에 대한 관리체계가 강화된다. 

 

 

보건복지부 강준 의료보장혁신과장은 23일 세종정부청사에서 가진 전문기자협의회 간담회에서 “도입 10년을 맞이한 선별급여제도에 대한 적합성평가를 강화해 재정누수를 차단할 계획”이라며 “일부에서 지적하는 관리 사각이 없도록 하겠다”고 밝혔다.

 

선별급여 제도는 2013년 ‘4대 중증질환 의료보장성 강화정책’ 발표에 따라 기존 급여‧비급여 체계에 선별급여를 추가, 세 종류의 분류로 개편하면서 시작됐다. 경제성과 치료효과성 등이 불확실해 추가 근거가 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강의 잠재적 이득이 있을 경우 높은 본인부담률로 급여하는 방식을 적용하고 있다.

 

선별급여 항목을 대상으로 3~5년 주기적으로 요양급여 적합성 평가를 실시해 급여 여부, 본인부담률, 급여기준 조정 등을 실시한다. 국민건강보험법 제41조의 4에 따라 별도의 적합성평가위원회에서 의학적타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도에 따라 본인부담률을 50%, 80%, 90%로 결정하고 있다.

 

강준 보건복지부 의료보장혁신과장은 “올해는 선별급여 도입 10년차로 중장기 제도개선 방향 도출 등을 위한 연구용역을 추진중”이라고 밝혔다. 

 

이를 위해 보건복지부는 건강보험심사평가원과 공동으로 지난 4월부터 선별급여 제도개선 및 발전방안 연구, 5월부터 선별급여 제도 영향평가 연구를 개시했다.

 

단순히 주기적으로 적합성 평가만 하기 때문에 효과성 등의 검증이 충분치 않아 근거 창출에 대한 필요성이 높아진데 따른 조치다.

 

강 과장은 “올해 말까지 해당 연구 결과를 도출, 건강보험 종합계획에 일부 담고 필요한 부분은 개선할 예정”이라며 “적합성 평가를 강화해서 재정누수 요소가 될 수 있는 부분은 적극적으로 차단할 것”이라고 전망했다.

 

 

이어 “제도를 개선하게 되면 선별급여 적용 단계부터 근거 창출을 어떻게 할 건지 계획을 받게 된다. 관리 사각지대라는 우려에 대해서도 어느 정도 해소할 수 있을 것으로 본다”고 기대감을 전했다.

 

 

지난 2013년 4대 중증질환 의료보장성 강화정책 발표에 따라 기존 급여·비급여 체계에 선별급여를 추가한 세 종류 분류로 개편됐다.

 

 

선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화한다. 선별급여 항목은 주기적으로 적합성 평가를 받게 된다. 

 

 

실제 50%, 80%, 90%인 본인부담률은 3~5년 주기로 요양급여 적합성을 평가해 급여 여부, 본인부담률, 급여기준을 조정한다.

 

 

적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의를 거치며 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건강보험정책심의위원회에서 최종 결정한다.

 

지금까지 선별급여 제도는 누적 총 190항목 운영됐으며, 현재는 177항목을 운영 중에 있다. 적합성 평가는 7년차로 총 89항목의 평가를 실시해 왔다.

 

의료보장혁신과 이정우사무관은 “2019년 선별급여로 등재한 47개 항목에 대한 적합성 평가를 올해 하반기 진행할 예정"이라면서 “평가를 통해 본인부담률을 높일지, 수가를 조정할지, 비급여로 분류할지, 아예 퇴출을 시킬 것인지 등을 진지하게 결정할 예정”이라고 밝혔다.

 

복지부에 따르면 올해 상반기 적합성평가를 진행한 항목은 12개다. 평가 결과 △양전자방출단층촬영-F-18 FP-CIT △I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영 △sFIt-1/PIGF 등 3개 항목은 현행유지 본인부담률 50% △빛 산란 시광학 특성 분석 검사 △자가 압력 조절용 압박스타킹 △맞춤형 압박스타킹 등 3개 항목은 현행유지 본인부담률 80%로 각각 결정됐다. 반면 △피부봉합용 봉합기(비흡수성)는 본인부담률을 80%에서 90%로 높였고 △비침습적 마취심도 감시용 SENSOR는 ‘현행 유지, 급여기준 신설’로 결정했다. 

 

지난달 복지부 건강보험정책심의위원회가 심의한 △흡인용 카테타의 경우 인공호흡 시 본인부담률 50%, 전신마취 시 본인부담률 80%이며, 그 외에는 급여를 불인정하기로 의결했다. △차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사 △부정맥의 냉각도자 절제술용(관혈적) △슬관절강 내 주입용 폴리뉴클레오티드나륨 등 3개 항목은 향후 건강보험정책심의위원회에 상정할 예정이다.

 

복지부는 선별급여 중장기 제도개선 방향을 도출하기 위한 연구용역을 현재 추진하고 있다. 지난 4월엔 ‘선별급여 제도개선 및 발전방안 연구’, 5월에는 ‘선별급여 제도 영향평가 연구’가 착수돼 진행 중이다. 복지부는 연구 결과에 따라 내년부터 본격적인 제도 정비에 들어갈 계획이다.

 

강 준 과장은 “법령이나 고시를 개정해야 할 부분도 있고, 연구 결과도 나와야 하는 만큼 본격적인 정비는 내년 시작할 것으로 예상한다"면서 “재정 누수 최소화와 환자 안전 강화를 위해 선별급여 관리체계 정상화를 추진할 것이며, 연구용역 결과 등을 반영한 제도개편안도 마련하겠다”고 강조했다.

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