공공의료 발전을 위한 지방의료원의 역할

- 조승연 인천광역시의료원장·전국지방의료원연합회장

▲조승연 인천광역시의료원장·전국지방의료원연합회장

보건의료는 좁은 의미에서 「보건의료기본법」의 정의처럼 ‘국민의 건강을 보호·증진하기 위해서 국가·지방자치단체·보건의료기관 또는 보건의료인 등이 행하는 모든 활동’을 이른다. 민주국가는 시민이 세금을 내어, 국가가 공공적 제도를 만들 것을 요구한다. 국민은 ‘건강권’을 요구하며, 이를 위해 국가가 제공하는 보건의료를 ‘공공보건의료’라고 한다.

대부분 외국에는 보건의료는 ‘공공성’을 전제로 설계되고 발전되어왔기 때문에 우리 같은 의미의 ‘공공보건의료’라는 용어는 존재하지 않는다. 하지만 우리나라는 근대의료 도입 당시부터 민간의료기관 중심으로 보건의료체계를 설계한 데다 7,80년대 고도성장 시기에 공공복지보다 경쟁과 효율을 중시한 의료체계를 허용함으로써 현재 보이는 것과 같이 상업주의적 민간의료기관 중심 의료체계가 고착화하기에 이르렀다.

우리나라의 공공의료기관의 수는 전체의 5.7%로 가장 상업적이라는 미국이나 일본의 1/3에 불과한데다 그 규모가 극히 열악하다. 220여개 공공의료기관 중 지역의료의 중심을 맡아야 할 지방의료원과 적십자병원 등 지역거점공공병원은 41곳에 불과하다. 민간병원은 환자를 통한 수익으로 유지한다. 아픈 사람을 대상으로 수익을 올리기 위해 지혜(?)를 짜내야 하는 의료제도가 과연 바람직한가. 환자를 ‘도와줄 대상’이 아닌 수익을 위한 ‘고객’으로 대하는 것은 선생님이 학생을 ‘손님’으로 대하는 것에 다름 아니다. 진료수익을 위한 무한 경쟁은 의료의 부적정한 이용과 재정 낭비를 초래하여 건강에 악영향을 미치고 국민 부담을 늘리게 된다.

우리나라 의료체계는 치료의학에서 우수한 성과를 내고 있음에도 여러 문제점을 안고 있다.

첫째, 행위별 수가에 의존한 지불제도와 비급여의 허용은 상업적 의료제도와 맞물려 과잉진료를 제어하기 어렵다. 세계 평균의 3배에 달하는 국민의료비 상승률은 수년 내 감당하기 어려운 상황을 예상하고 있다. 낮은 건강보험 재정분담율로 보장성이 약화하여 재난적의료비로 인한 가계파탄이 심해지지 않을까 우려된다.

둘째, 세계에서 인구수 당 가장 적은 수의 의사를 가지고 있음에도 가장 많은 병상을 보유한 나라가 되었다. 규모 확장을 추구하는 대형의료자본의 몸집 키우기와 의료기관 개설의 무제한 허용은 수도권 집중과 맞물려 지역의 의료자원을 빨아들여 지역소멸을 가속화한다.

셋째, 필수의료의 약화다. 상업주의적 의료현장에서 고단한 분야보다 편하고 대우 좋은 분야로 쏠림은 당연하다. 비급여 진료하는 개원가는 북적이지만, 막상 생명이 위태로운 중환자는 대학병원에서조차 받아주기 어려워지고 있다.

넷째, 의료전달체계 붕괴다. 포괄일차전문의가 중심이 된 주치의제도는 공공의료의 핵심임에도 병의원이 서로 무한 경쟁하는 구조에서 정상적인 게이트키퍼 역할을 만들어 내기는 불가능하다.

마지막으로, 지역균형발전이 불가능해지고 있다. 지방의 안정적 정주여건 조성에는 안심하고 믿을 수 있는 보건의료제공이 필수적이다. 인구와 소득이 높은 수도권과 도시의 의료자원 집중은 좋은 나라를 만들기 어렵게 한다. 지역소멸은 복지국가로 가는 길의 가장 큰 장해다.

공공의료 강화를 위한 큰 걸음은 시대적 과제가 되었다. 어느 정부든 필수의료 국가책임을 위한 공공의료 강화를 말하지 않은 적은 없으나 눈에 띄는 성과를 보이지는 못했다. 아직 절박함을 인지하지 않은 정부의 의지 부족이 가장 중요한 문제로 지적된다. 이런 상황에서 지방의료원의 역할은 무엇일까?

지방의료원은 일제강점기에 전국에 세워진 40여개의 자혜의원을 모태로 출발하여 대부분 100년이 넘는 동안 지역 주민의 건강을 가까이에서 보살펴왔다. 하지만 해방과 정부수립, 경제성장기를 거치며 정부의 투자가 거의 이루어지지 않아왔고, 공무원 조직에서 지방공사(1994년)로, 이후 2005년에는 법인격인 ‘지방의료원’으로 전환되며 민간병원과 같이 수익을 올리지 않으면 유지가 어려운 ‘독립채산제’를 강요받게 된다, 1989년 전국민건강보험이 도입되고, 거대 민간병원과 상업적 의료행태가 가속화됨에도 지방의료원에 대한 투자는 거의 이루어지지 않았다. 신도시에는 호화로운 민간병원이 우후죽순처럼 들어섰지만 대부분 지방의료원은 교통이 불편한 원도심의 구석에 방치되거나 땅값이 싼 도시 외곽으로 이전해야 했다. 지금도 종합병원의 최소한인 300병상 규모에도 미치지 못하는 전체의 70%에 달한다.

국가적 과제인 공공의료강화는 공공병원이 가장 중요한 도구이다. 2016년에 이어 2021년부터 5년간 정부가 수행할 제2차 공공의료 기본계획을 수립하였고, 전국 70군데에 지역책임의료기관을 지정하여 연계협력의 중심역할을 부여함으로써 지역 필수의료서비스의 제공을 추진하고 있다. 민간병원도 ‘공공적 거버넌스’를 구축한다면 지역공공의료의 중요한 한 축을 담당할 수 있음은 물론이다. 하지만 튼튼한 지방의료원이 중심을 잡는 것이 무엇보다 중요하다. 공공병원이 없는 지방의료원을 신축하고, 기존 지역거점병원을 강화하며, 지역의 민간병원이 연계⋅협력하여 지역의 정주여건을 개선한다면 자치분권 2.0의 시대 출발에 걸맞은 지역 균형발전의 중요한 토대가 만들어질 것이다.

하지만 현 지방의료원은 많은 문제를 가지고 있으며 이를 해소하는 것이 당면한 과제다.

첫째, 재정의 문제다. 원가이하의 수가구조에서 비급여와 적정진료를 추구하는 공공병원이 수익을 내는 것은 불가능하여 독립채산제방식에서 총액예산제 방식으로 전환이 필요하다.

둘째, 적은 규모와 부족한 시설장비는 양질의 필수의료 제공을 어렵게 한다. 가장 중요한 의사인력의 공급은 시장에 맡겨서 지속 가능하지 않다. 시범사업 중인 공공임상교수제의 본 사업화하여 확산되고, 향후 지역의사제등 인력 확보를 위한 제도 정착이 필요하다.

셋째, 접근성이 떨어지는 위치는 주민의 이용을 어렵게 해, 경영수익악화의 주원인이 된다. 열악한 입지의 지방의료원을 접근성 좋은 곳으로 신축 이전하여야한다.

넷째, 운영주체인 지자체의 다양한 여건에 따라 공공병원으로서 일관성 있는 경영목표와 조직의 비전 설정이 어렵다. 표준 운영지침을 수립하고 중앙정부의 지원을 늘려 지방의료원들이 일관된 방향성을 가지고 지역에서 역할을 다할 수 있도록 하여야 한다.

이상의 문제를 해소하기 위한 다양한 노력 위에 적정한 평가를 통한 효율적 운영에 대한 지원이 이루어 질 때 지방의료원이 국가 공공보건의료의 핵심 기관으로서 제 역할을 할 수 있을 것이다.

지방의료원은 부족한 대한민국 보건의료의 공공성을 보완하고, 이끄는 가장 중요한 기관이다. 지방의료원이 어떤 모습으로 지역에서 자리매김을 하는가가 향후 국민이 행복한 나라가 될 지표임이 분명하다. 지난 10여년, 대한민국 공공보건의료의 청사진은 상당부분 완성 되었다고 본다. 이제는 실천할 때다. 국민의 행복과 복지국가의 미래를 위한 새 정부의 과감한 행보를 기대한다. 

공공의료 강화 위한 획기적인 재정 확보방안

- 윤병기 부국장(후생신보)

코로나19 대응 과정에서 공공의료가 얼마나 중요한 역할을 하는지 확인되었다. 하지만 우리나라 공공의료는 너무나 취약하고 부실한 상황이다.

공공의료 비중이 병상수 기준으로 영국 100%, 호주 69.5%, 프랑스 62.5%, 독일 40.6%, 일본 26.4%, 미국 24.9%인데 비해 2021년 우리나라 공공의료 비중은 병상수 기준으로는 10.0%, 기관수 기준으로는 5.7%에 불과할 정도로 취약하다. 더 심각한 것은 공공의료 수행에 필요한 적정한 재정 지원이 이뤄지지 않고 있다는 점이다.

코로나19 대응 과정에서 지방의료원과 적십자병원, 국립·도립·시립병원들은 일반환자를 소개하고 코로나19 환자들을 전담하는 역할을 담당함으로써 코로나19 확산 방지와 환자 치료, 의료체계 붕괴 저지에 큰 역할을 수행했지만, 만성적인 적자와 인력부족, 우수한 인력 확보난, 시설·장비 투자 부족 등의 빈사상태에 놓여 있다.

정부가 ▲응급·외상·심뇌혈관 등 중증의료 ▲산모·신생아·어린이 의료 ▲재활 ▲지역사회 건강관리(만성질환, 정신, 장애인) ▲감염 및 환자안전 등 필수의료서비스를 국가가 책임지겠다며 전국 70개 중진료권에 지역책임의료기관을 지정·육성하겠다는‘공공보건의료 발전 종합대책’ 과 ‘지역의료 강화대책’ 을 발표했지만 지정계획은 전체 70개 지역 중 고작 15개 지역 뿐이고, 공공보건의료 협력체계 구축사업비는 1개소당 2억 4000만원(국비 50%, 지방비 50%)씩 총 36억원에 불과하다. 나머지 55개 지역은 언제 지정될지도 모르고, 필수의료서비스 제공에 필요한 시설·장비·인력 인프라를 구축하기 위한 세부 계획과 재정지원 계획도 없다.

정부가 이런 식으로 공공의료 강화대책을 추진한다면, 국민 모두에게 양질의 필수의료서비스를 제공하는 70개 지역책임의료기관 지정·육성이 도대체 언제 완료될지 알 수가 없다. 정부는 계획만 세워놓은 채 책임을 지방자치단체에 떠넘기고, 지방자치단체는 정부의 명확한 지원대책이 없다는 핑계만 대면서 움직이지 않는다면 공공의료 강화정책은 또다시 흐지부지될 수밖에 없다. 코로나19 사태를 겪으면서도 공공의료 강화계획을 이렇게 무책임하게 방치해둬서는 안 된다.

보건의료노조(전국보건의료산업노동조합, 위원장 나순자)는 코로나19 사태를 우리나라 공공의료를 획기적으로 강화하는 전환점으로 만들 것을 촉구하고 나섰다.

정부는 당장 응급·외상·심뇌혈관 등 중증의료, 산모·신생아·어린이 의료, 재활, 지역사회 건강관리(만성질환, 정신, 장애인), 감염 및 환자안전 등 필수의료서비스를 제공할 지역책임의료기관 지정·육성계획을 늦어도 2022년까지는 70개 중진료권 모두에 완료하겠다는 계획을 수립해야 한다.

지역책임의료기관 지정·육성을 위한 법적 근거를 마련하기 위해 공공보건의료에 관한 법률 등 관련 법률 개정 작업, 필수공공의료사업 수행에 따른 건강보험수가제도 개선, 필수의료서비스 제공에 필요한 운영비 지원 등 법적·제도적·재정적 기반을 마련해야 한다.

공공의료에 대한 투자는 예산 낭비가 아니라 감염병 대응과 경제위기 극복, 사회재난 극복을 위한 가장 효과적이고 확실한 대책임이 이번 코로나19를 통해 확인됐다. 따라서 공공의료 강화야말로 가장 핵심적인 경제정책이고 복지정책이라는 관점에서 공공의료 강화를 위한 과감하고 전향적인 재정 투입이 필요하다.

실제 코로나19 위기 극복을 위해 천문학적인 재정이 투입되고 있다. 지금까지 코로나 위기 극복을 위해 정부가 발표한 재정·세제·금융정책 패키지 규모는 총 250조원에 이르고,코로나19 위기 극복과 코로나19 이후 성장을 위한 정부의 재정투입규모는 총 326조원에 이른다. 2020년 우리나라 총예산이 512조 3000억원인 것을 감안한다면 그야말로 천문학적인 수치이다.

그러나 보건예산은 그야말로 쥐꼬리만한 수준이다. 2023년 보건복지부 총 예산은 108조 9,918억 원으로, 이중 보건예산은 16조 9,259억 원이며 보건의료 예산은 4조 5,157억 원으로 전년대비 7,9% 감소한 상황이다.

4조 5,157억 원의 보건의료 예산은 감염병 대응 인프라 확충 및 의료 지원 강화에 투입된다.

긴급치료병상 확충에 2,573억 원,국립재활원 음압격리병실 구축 35억 원, 지역거점병원공공성강화 1,506억 원, 의료 및 분만취약지 지원 168억 원, 고위험 산모·신생아 지원 102억 원이 투입된다. 공공의료 강화를 위한 예산을 획기적으로 확대하는 대전환이 필요하다.

코로나19 사태에서 긴급하게 전담병원으로 지정됐던 공공병원들은 감염내과 의사조차 없는 곳이 대부분이었고, 음암병실, 격리병동, 동선 구분 등 감염병환자를 치료할 수 있는 장비와 시설도 갖추고 있지 않았으며 감염병 치료를 위한 직원 교육훈련이나 전담병원 운영 매뉴얼조차 제대로 준비되지 않아 1~2주 이상의 시간이 걸릴 수밖에 없었고, 이 사이에 급증한 대구경북 확진환자들이 치료조차 받지 못한 채 사망하는 사태가 벌어지기도 했다.

다른 한편, 기존에 입원해 있던 취약계층 환자들은 아무런 대책없이 소개돼 사각지대로 내몰렸다. 공공병원들이 우수한 시설·장비·인력 인프라를 갖추고 어떤 상황에서든 지역책임의료기관으로서의 역할과 감염병 전담병원으로서의 역할을 충실히 수행할 수 있도록 정부가 책임지고 예산을 투입해야 한다.

뿐만 아니라 공공의료 강화를 위한 재정 확보를 위해 ▲건강증진기금 활용 ▲공공의료기관에 대한 공익서비스비용 보상(PSO·Public service obligation) 제도 마련 ▲의료재난에 대비하기 위한 공공의료 확충·인프라 구축에도 사용할 수 있도록 재난관리기금 용도 확대 등 획기적인 조치가 필요하다.

우선, 국민건강증진법 제25조(기금의 사용 등) 제9항은 건강증진기금을 <공공보건의료 및 건강증진을 위한 시설·장비의 확충>에 사용할 수 있도록 정해놓고 있다. 시설·장비 확충만이 아니라 양질의 필수의료서비스를 제공하기 위한 운영비에도 사용할 수 있도록 국민건강증진법을 개정하는 것이 필요하다. 이러한 조치는 국민건강증진법의 목적에도 부합한다.

다음으로, 공공의료에 대해서도 공익서비스비용 보상(PSO) 제도를 마련해야 한다. 철도산업기본법은 “공익서비스 제공으로 발생하는 비용은 국가가 부담한다”고 규정하고 있다. 이처럼 노약자나 장애인에게 요금을 할인해주거나 벽지노선을 유지함으로써 생기는 적자를 정부가 보조금으로 지원하는 제도를 공익서비스 비용 보상(PSO·Public service obligation) 제도라고 하는데 공공의료기관에 대해서도 이를 적용해야 한다.

현재 공공보건의료에 관한 법률 제7조 제4항은 “국가와 지방자치단체는 공공보건의료기관 또는 공공보건의료 수행기관의 보건의료 제공 등에 필요한 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 보조할 수 있다.”라고만 명시하고 있어 명시적인 지원의무가 없다. 그러다 보니 공공의료 기능보강 차원에서 시설·장비 지원만 있을 뿐 필수의료서비스 제공에 따른 적자를 보전하기 위한 운영비 지원이 되지 않고 있다. 철도산업기본법처럼 공공보건의료에 관한 법률도 필수의료서비스 제공으로 발생하는 적자에 대해서는 국가와 지방자치단체가 책임지고 보상하는 명시적인 조항으로의 법개정이 필요하다.

재난관리기금 용도 확대도 필요하다. 재해구호법 제4조는 재해구호의 종류로 의료서비스의 제공, 감염병 예방 및 방역활동, 위생지도, 심리회복의 지원 등을 명시하고 있으나 감염병 발생사태 이후 피해 지원만이 아니라 감염병으로 인한 의료재난을 예방·극복하기 위한 시설·장비·인력 인프라 구축에도 사용할 수 있도록 재난관리기금 용도를 확대하는 법개정이 필요하다.

공공의료 강화야말로 감염병 대응, 경제위기와 사회재난 극복의 최고 대책이다. 코로나19 위기야말로 공공의료 강화를 위한 절호의 기회이다.