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중증소아 진료 적자 의료기관 사후 보상 시범사업 추진

국가관리대상 희귀질환 42개 추가 지정···환자 본인 진료비 부담 완화

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윤병기 기자
기사입력 2022/12/22 [17:31]


【후생신보】  보건복지부는 국민의 생명을 살리는 필수의료 보장을 위해 중증응급, 분만, 소아진료 중심으로 지원대책을 마련한다.

보건복지부는 22일 2022년 제25차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하고, ▴ 2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과 보고(추가),▴산정특례 대상 질환 확대 및 기준개선, ▴건강보험 시범사업 성과평가, ▴필수의료 지원대책(안), ▴건강보험 지속가능성 제고 방안(안) 등을 논의했다.

 

< 필수의료 지원대책(안) >

 

중증‧응급 환자가 지역 내 의료기관으로 즉시 이송되고, 해당의료기관에서 응급처치ㆍ검사 후 최종 수술까지 신속하게 이루어질 수 있는 “지역완결적 필수의료체계”를 구축한다.

 

이를 위해 응급의료ㆍ심뇌혈관질환센터 등 주요 병원의 역량을 강화하고, 병원 간 전문의 순환교대 당직 등 협력체계 구축을 지원한다.
 
또한, 분만취약지에 대한 지원을 강화하고 소아암 거점병원을 확충하여 지역 간 분만‧소아진료 격차를 완화할 예정이다.

 

이러한 체계가 실제 작동 가능하도록, “공공정책수가”를 통해 적정 보상을 지급한다.

 

야간·휴일 응급수술, 고난도ㆍ고위험 수술 등 업무부담이 큰 분야에 보상을 확대하고, 병원 간 협력에 대해서도 보상을 실시한다.

 

진료기반 유지를 지원하기 위해 분만수가, 신생아실 입원료를 개선하는 한편, 중증소아 진료에 따른 의료기관의 적자를 사후 보상하는 시범사업도 추진한다.

 

필수의료 분야의 근무 강도를 개선하고, 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의를 우선 배치하는 등 충분한 필수의료 인력을 확보하기 위한 방안도 담았다.


< 2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과 보고 >

 

이번 건정심에서는 첫 번째로, 지난 22차 회의시 요청한 “’22년도 약제 급여적정성 재평가 결과 중 일부(2개)  ‘아보카도-소야’ 성분(골관절염), ‘아데닌염산염 외 6개 성분(복합제)’ (간장질환)품목에 대한 세부 평가 내역”을 보고 받았다.

 

급여 적정성 재평가는 ’06년도(선별등재 방식) 이전 등재 약제에 대해 임상적 유용성, 비용효과성 등을 현재 수준으로 평가하여 급여 유지(또는 제외) 등을 결정하는 사후관리 제도로, ’20년도부터 기존에 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정하여 급여의 적정성을 재평가하고 있다.
 

보건복지부는 임상적 유용성 평가와 관련, 건강보험심사평가원의 근거문헌활용지침 또는 대한의학회에서 추천하는 교과서, 대한의학회 추천 임상진료지침, 제외국 공적보험급여 평가보고서, 임상연구문헌은 SCI, SCIE 급 논문으로 무작위 배정 비교임상시험 실시한 자료 등 내용을 근거로 학회 및 전문가 자문, 관련 위원회 심의를 거쳤다고 보고했다.

  

또한, ‘아보카도-소야 성분’ 임상적 유용성 평가 관련, 근거 교과서(류마티스학 3판, 2022)의 변경된 내역, 관련 문헌 내용을 보고하고, ‘아데닌산염산염 외 6개 성분’은 임상효과를 인정받은 SCIE 등재 임상연구문헌(3편) 내용 및 급여유지를 결정한 약제급여평가위원회 심의결과 등을 보고했다.

 

< 산정특례 대상 질환 확대 및 기준 개선 >

 

건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도이다.본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 0%∼10% 적용

 

이번 건정심을 통해, 희귀질환관리법에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 42개 희귀질환(1,123 → 1,165개)을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용할 예정이다.희귀질환 1개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 20개, 기타염색체이상질환 21개

 

또한, 만성신부전증환자의 산정특례 적용 범위를 확대한다.

  

현재 만성신부전증환자의 경우 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료에 산정특례가 적용되어,출혈 등 불가피한 사유로 당일 투석을 실시하지 못한 경우 특례 미적용으로 무리한 투석 및 경제적 부담이 발생 되는 경우가 있었다.

  

이를 개선하기 위하여 투석을 목적으로 실시한 혈관 시술‧수술은 당일 투석 실시 여부와 관계없이 산정특례를 받을 수 있도록 한다.

 

보건복지부는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시 개정을 통해 2023년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 만성신부전증환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.

 

< 건강보험 시범사업 성과평가 및 향후 추진방향 >

 

이번 건정심에서는 올해 사업 기간이 만료되는 총 9개 건강보험 시범사업에 대한 성과평가 결과와 향후 사업 추진 방향을 논의했다.

 

보건복지부는 건강보험을 통해 실시되는 시범사업이 체계적으로 운영되도록 2018년 훈령을 제정하여 적정 시범사업 관리 방안을 마련한 바 있다.

 

시범사업은 최대 3년의 범위 내에서 사업기간을 설정하며, 시범사업 기간이 종료되면 건정심 소위 및 본회의 등에 시범사업 성과와 향후 추진방향을 보고한다.

 

건정심 논의 결과, ▴복막투석 환자 재택관리 시범사업 등 8개 시범사업은 사업 기간을 연장하기로 결정하였다.

 

이와 함께 논의된 ▴분만취약지 임신부 재택의료 시범사업은 참여율 저조, 실효성 등을 고려하여 사업을 종료하기로 했다.

 

보건복지부는 “앞으로도 국민들에게 꼭 필요한 의료서비스가 충분하게 제공되도록 시범사업 운영 과정에서 더욱 내실 있는 의료서비스 모형을 마련하도록 노력하겠다.”라고 밝혔다.


< 건강보험 지속가능성 제고 방안>

 

이번 건정심에서는 앞서 공청회(12.8.)를 통해 발표된 「건강보험 지속가능성 제고방안(안)」을 보고받고 관련 내용에 대해 논의했다.

 

최근 광범위한 건강보험 보장성 강화정책은 의료접근성을 제고하는 순기능이 있는 반면, 과잉 진료 등을 유발하여 건강보험 재정건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적이 있었다.

 

재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가하고 있으나, 그간 자격도용 및 외국인의 무임승차 등 재정 누수에 대한 관리대책은 미흡했다.

 

이에, 국민들께서 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원ㆍ제공해 나가는 가운데, 건강보험 재정의 누수 요인을 점검하는 등 재정관리 노력이 필요한 상황이다.

 

보건복지부는 이와 같은 상황에서 건강보험 지속가능성 제고방안(안)을 보고하였으며,건정심에서 논의된 내용과 공청회에서 제기된 의견을 종합하여 「건강보험 지속가능성 제고방안」을 확정할 계획이다.

 

 

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