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심장수술 후 호흡정지로 저산소성 뇌손상이 발생한 사례

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후생신보
기사입력 2019/05/14 [09:16]

의료사고로 인한 의료기관과 환자 및 보호자간의 갈등을 의료분쟁조정중재원은 의학적 검토와 조정중재를 통해 양측의 권리를 보호받고, 갈등을 해결하고 있다. 본지는 의료분쟁조정중재원의 조정중재 사례를 통해 의료기관 및 의료인이 의료행위시 사고방지를 위해 반드시 주의해야 할 사항, 의료사고에 현명하게 대처하는 방법, 의료분쟁이나 조정에 임하는 노하우 등 의료분쟁의 방지와 해결에 도움이 되기 위해 조정중재사례를 게재한다.

 

사건의 개요

가. 진료 과정과 의료사고의 발생 경위

신청인(1961년생, 남)은 20년 전 엡스타인 기형(ebstein’s anomaly)과, 2000년경 고혈압을 진단받은 환자인바, 신청인은 피신청인 병원을 방문하기 6개월 전부터 계단을 오를 때 숨이 차고 가슴이 뛰는 증상과 3개월 전부터 얼굴, 발, 고환이 붓는 증상이 발생하였고, 2012. 12. ○○병원에서 엡스타인 기형을 진단 받고 수술을 권유 받았으나 피신청인 병원에서 치료받기를 원하여 2013. 1. 15. 피신청인 병원 흉부외과 외래를 방문하여 심장수술을 계획하였다.

 

신청인은 2013. 1. 23. 받은 심초음파 및 자기공명영상검사 결과 삼첨판 역류증, 엡스타인 기형, 승모판 역류증, 심방조동으로 진단받고, 같은 해 3. 3. 피신청인 병원에 입원하여 다음 날인 3. 4. 13:40부터 20:28까지 체외순환 하에 삼첨판 치환술, 승모판 성형술, 메이즈 수술, 심방중력결손 폐쇄술(ASD, patch closure using auto-pericardium), 글렌 단락술, 우심방 축소 성형술(RA, reduction plasty), 영구형 심방 조율 유도 이식술(permanent pacing lead insertion)(이하 ‘이 사건 수술’이라 함)을 받았으며, 이 사건 수술 후 인공호흡기와 인공심박동기(DDD모드)를 적용한 상태로 20:40 중환자실로 이동하여 혈압 100/79mmHg, 동맥혈가스분석 결과 pH 7.360, PaCO₂ 38mmHg, PO₂ 236.0mmHg, HCO₃- 22mmHg, SaO₂ 100%로 측정되었고, 21:50 심전도 검사 상 부정맥 소견이 나타나자 인공심박동기의 모드를 AAI방식으로 변경하였다.

 

이 사건 수술 다음 날인 같은 달 5. 01:00경 피신청인 병원 의료진은 진정 상태에 있는 신청인의 의식을 깨우기 위해 자율신경용제인 피그민과 타미눌을 투여하였으며, 01:05 의식 수준을 평가한 결과 통증에 대한 반응을 보이고, 의료진의 지시에 따르는 모습(obey command)이 관찰되어, 이후 다시 진정 상태로 만들기 위해 진정치료제인 울티바를 투여하였고, 01:20 신청인의 혈압이 128/75mmHg로 측정되었다가 01:46 58/35mmHg, 01:50 48/29mmHg로 저하되어 강심제인 도부타민과 승압제인 에피네프린을 투여하였으며, 02:10 시행한 동맥혈가스분석결과 pH 7.320, PaCO₂ 40mmHg, PO₂ 167.0mmHg, HCO₃? 21mmHg, SaO₂ 99%로 측정되어 산증치료제인 중탄산염나트륨를 투여하였고, 06:00경 시행한 심초음파 검사 상ⅰ) 현저히감소된 우심실의 수축력과 확장된 우심방과 우심실, ⅱ) 잔여 삼첨판 조직 또는 혈전으로 보이는 우심실 내 선상 구조물, ⅲ) 중등도에서 중증의 좌심실 기능부전 소견을 보였다.

 

같은 날 08:10 피신청인 병원 의료진이 진정치료제인 울티바 주입을 멈추자 신청인의 의식이 깨어나면서 혈압이 181/102mmHg로 증가하여 노르핀의 투약을 중단하고, 에피네프린의 투여 용량을 줄였으며, 09:00 신청인이 머리와 온몸을 빠르게 흔들며 지속적으로 말하고 안절부절 못하는 양상이 관찰되어 울티바를 주입하자 혈압이 74/43mmHg로 감소하여 울티바의 주입을 멈추었고, 09:50 의식 수준을 확인한 결과 혼돈(confuse) 상태로 보이나 팔, 다리를 움직여보라는 지시에 잘 따르는 모습이 관찰되고 18~30회/분의 자가 호흡이 관찰되어 기도삽관을 제거하고 비강 캐뉼라로 산소를 공급하였다. 11:10 신청인의 혈압이 79/52mmHg로 측정되어 승압제인 에피네프린의 투여 용량을 늘렸고, 이후 11:38까지 다음과 같이 혈압과 산소포화도가 측정되었다.

 

11:39 신청인은 혼잣말을 하다가 갑자기 의식을 잃고 자가 호흡이 없어졌으며, 동공의 반사가 나타나지 않고 동공의 크기는 왼쪽 6mm, 오른쪽 4mm로 측정되었으며, 혈압과 산소포화도가 63/33mmHg, 54%로 감소되었고, 이에 대해 피신청인 병원 의료진은 에피네프린을 0.1mg 투여하고 기도삽관을 시도하였으나 삽관을 실패하자 앰부백을 적용하였다.

 

11:40 신청인의 혈압이 70/43mmHg로 측정되어 인공심박동기를 DDD모드로 적용하면서 심장마사지를 시작하고 에피네프린을 0.1mg 투여하였으며 이후에도 혈압이 11:41 50/25mmHg, 11:43 53/27mmHg, 11:44 47/22mmHg로 감소된 상태가 관찰되어 에피네프린을 추가로 투여하였고, 11:50 기도삽관을 다시 시도하여 성공하였는데, 당시 산소포화도는 65~77%정도이고, 이후 혈압이 11:51 62/33mmHg, 11:54 100/34mmHg, 11:56 102/34mmHg로 측정되어 에피네프린을 1mg 씩 투여하였으며, 11:58 인공 심박동기의 작동을 중단하고 심장제세동을 실시한 후 혈압이 174/96mmHg로 측정되자 혈압 강하제인 페르디핀을 투여하였다.

 

12:00 에크모(ECMO)를 적용하고 심장마사지를 중단한 후 실시한 동맥혈 가스분석 결과는 pH 7.230, PaCO₂ 69mmHg였고, PaO₂ 167.0mmHg, HCO₃- 18mmHg, SaO₂ 90%로 측정되어 산증 치료제인 중탄산염나트륨을 투여하고, 에크모 적용 이후 혈압 등의 생체 징후는 안정되었으나 의식은 혼수(coma)상태로 관찰되었으며, 2013. 3. 7. 글라스고우 혼수 척도(GCS, glasgow coma scale)가 3점으로 측정되었다.

 

같은 날 시행한 뇌파 검사 결과, 중증의 광범위한 대뇌 기능 저하(severe diffuse cerebral dysfunction) 소견이 나왔으며, 2013. 3. 12. 시행한 뇌 전산화단층촬영 결과 광범위한 저산소성 뇌손상 의증 및 뇌부종 소견이 나와, 같은 해 4. 6. 재활의학과로 전과한 후 각성 수준(alertness)은 이전보다 호전되는 양상을 보였고, 같은 해 5. 2. 퇴원하여 재활치료 위해 △△병원으로 전원하였다. 퇴원 당시 각성 수준은 이전보다 많이 호전되었으나 여전히 지시에 대한 수행(obey command)은 안 되는 상태로 관찰되었고, 이후 △△병원(2013. 5. 2.~2013. 7. 1.), □□병원(2013. 7. 1.~2013. 9. 3.), 피신청인 병원(2013. 9. 3.~2013. 9. 30.), ●●병원(2013. 9. 30.~2013. 10. 30.), ■■병원에서 재활치료를 받았는바, 현재 신청 외 ★★병원에서 재활치료 중이다.

 

나. 분쟁의 요지

신청인은, 2013. 3. 5. 중환자실에서의 회복 과정에서 고혈압과 저혈압이 반복되고 가스교환장애가 발생하는 등 불안정한 상태였음에도 피신청인 병원 의료진이 무리하게 기관 삽관을 제거함으로써 의식소실 및 호흡곤란을 초래하였으며, 의식소실 및 심정지가 발생하였을 때에도 기관 삽관 시행을 지체하는 등 적절한 조치를 다하지 않아 저산소성 뇌손상을 초래하였고, 아울러 피신청인 병원 의료진이 이 사건 수술 전에 수술에 대한 설명 및 수술 이후 발생 가능한 위험에 대한 설명의무를 게을리 하였다면서 의료진의 주의의무 위반 등으로 인하여 발생한 일실수입의 상실, 기왕치료비와 향후치료비, 개호비 등의 재산적 손해와 정신적 손해에 대해 합계 1,259,606,698원의 배상을 청구하고, 피신청인은, 동맥혈가스분석, 생체징후, 신청인의 의식상태 및 신청인의 과민함이 기관 삽관때문에 그러할 가능성 등을 고려하여 신청인에 대한 발관을 시행하였으므로 기관 삽관 제거의 시점이 부적절하였다고 보기 어렵고, 기관 삽관 제거 후 심호흡과 객담 배출을 위해 담당 간호사와 전문 간호사가 신청인의 옆에서 상주하면서 교육을 실시하였으나 갑자기 신청인의 의식이 저하되며 산소포화도가 저하되어 호흡정지로 판단하고 고농도의 산소 공급 및 기관 삽관을 시행하였으며, 혈압과 맥박이 저하된 것에 대해 승압제를 투여하였고, 이후에도 산소포화도가 호전되지 않아, 승압제의 사용에도 혈압과 맥박이 불안정하여 심정지로 판단하여 심폐 보조장치(ECMO)를 적용하였으며, 신청인은 기관 삽관이 바로 시행되지 않은 것이 의료과오에 해당한다고 주장하고 있으나, 이러한 경우는 기관 삽관 시 앰부백을 적용하여 산소포화도를 어느정도 호전시킨 후 삽관을 시행하여야 하는 것이고, 또한 신청인이 혀부터 목 안쪽까지 다 부어있는 상태(difficult airway)로 2년차 전공의가 삽관을 시도하였으나 실패하여 바로 4년차 전공의가 2~3번의 시도 끝에 기관 삽관을 성공하였으므로 기관 삽관 과정에 주의의무 위반의 사정이 있다고 볼 수 없으며, 이 사건 수술 전 수술에 대한 전반적인 내용 및 발생 가능한 여러 합병증에 대해 충분히 설명을 하였으므로 의료과오가 없음을 주장한다.

 

사안의 쟁점

■ 수술 후 회복과정에서의 처치의 적절성 여부

 책임의 제한 여부

 

분쟁해결의 방안

가. 관련 의학지식

엡스타인 기형(ebstein’s anomaly)

우심실과 우심방 사이 전첨판, 중격판, 후첨판 등 삼첨판이 우심실 내에 하수 전이한 선천성 기형

 

나. 감정결과의 요지

통상 개심술 후 환자의 의식이 명료하며, 활력징후가 안정되고, 호흡기능이 양호하며, 출혈 등 수술의 합병증이 보이지 않는 경우 기관 내 삽관을 제거할 수 있는바, 신청인의 경우 수술 후 섬망 증상이 있었으나 호흡기능은 양호한 것으로 판단되며, 기관 내 삽관 제거 직전 활력징후는 비교적 안정적이었고, 2013. 3. 5. 3:30 검사한 흉부 단순방사선검사 결과 출혈 등 합병증이 없었던 것으로 보아 의료진의 종합적인 판단을 통해 기관내 삽관을 제거할 수 있는 상태로 보이고, 발관 이후 2013. 3. 5. 11:10 노르핀(혈관수축제) 0.06mcg/kg/min, 도부타민(강심제) 5mcg/kg/min을 투여 중인 상태에서, 혈압이 79/52mmHg으로 떨어져 에피네프린(혈관수축제)을 증량한 시점부터 11:39 호흡정지가 발생한 시점까지 약 30분 동안 환자의 심장기능이 악화된 것으로 판단되는바, 개심술 후 1일째 되는 신청인은 중환자실에 입원 중이었고 기관내 삽관을 제거한지 2시간도 경과하지 않은 시점이었음을 고려하였을 때, 좀 더 환자의 상태를 주의 깊게 집중 관찰할 필요가 있었다고 판단되며, 2013. 3. 5. 11:39 발생한 의식 및 자가 호흡 소실의 원인은 호흡부전에 따른 이차적 심정지로 판단하기에는 어려움이 있을 것으로 보이고, 심장 자체가 원인일 가능성을 더 높게 추정할 수 있으며, 2010 발표된 미국심장학회(AHA) 심폐소생술 지침에 따르면 심폐소생술 시행 첫 번째 단계는 흉부압박이라고 보고되고 있으나 피신청인의 의무기록 상 심폐소생술을 시작한 2013. 3. 5. 11:39 당시 심전도에 대한 기록이 없고, 흉부압박보다 기관내 삽관을 먼저 시행한 것으로 보이며, 1차 기관내 삽관은 시술 후 흉부 확장이 없었던 것으로 미루어 실패하였고, 이후 2~3번의 시도 끝에 기관내 삽관을 시행한 것으로 확인된 점을 고려하였을 때 신속하고 정확한 기관내 삽관이 되지 않아 기도 확보 조치가 11분 동안 지연된 점은 미흡하였다고 보여, 심장기능 이상으로 개심술을 받고 중환자실에 입원중인 환자에 대한 심폐소생술은 통상적인 경우와 달리 더욱 신속하고 적극적으로 시도되었어야 함에도 그렇지 못한 결과 뇌조직의 허혈과 저산소증이 계속적으로 지속되어 저산소성 뇌손상이 초래되었다고 사료된다.

 

다. 손해배상책임의 유무 및 범위에 관한 의견

손해배상책임의 유무

 

가) 처치의 적절성 여부

피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 이후 처치에 있어 기관내 재삽관 등 조치를 적절히 취하지 아니한 의료상 과실로 인하여 신청인에게 저산소성 뇌손상을 입혔다고 보인다. 즉, 피신청인 병원 의료진은 이 사건 수술 직후 중환자실로 이동한 신청인의 상태가 비교적 양호하였으나 2013. 3. 5. 09:00 신청인이 비협조적, 비정상적 반응을 보이자 ‘수술 후 섬망’ 증상이라고 판단하여 같은 날 09:50 기관내 삽관을 제거할 수 있었다. 그러나 신청인의 혈압은 같은 날 11:10 79/52㎜Hg로 떨어져 에피네프린 용량을 증가시키자 같은 날 11:15 91/70㎜Hg로 일시 호전되었으나 11:30 79/47㎜Hg, 11:38 83/46㎜Hg로 다시 악화되었고, 같은 날 11:39 혈압 63/33㎜Hg, 산소포화도 54%로 감소하면서 신청인에게 의식 소실과 호흡 정지가 발생하였다.

 

신청인과 같이 선천성 심장 기형으로 인하여 약 7시간에 걸친 심장수술을 받은 환자인 경우라면 혈압이 저하되는 사실을 발견하는 즉시 피신청인 병원 의료진은 일반 환자들과는 달리 보다 철저하고 정밀한 관찰을 지속하였어야 마땅함에도 이를 소홀히 하였다. 피신청인 병원 의료진은 같은 날 11:10부터 같은 날 11:39 까지 약 29분 동안 신청인의 생체징후를 확인하거나 호흡곤란을 시정하기 위하여 특별한 조치를 취하였다는 기록은 보이지 않는다. 또한 같은 날 11:39부터 같은 날 11:50까지 약 11분 동안 피신청인 병원 의료진은 기관내 재삽관를 시도하였으나 실패하였고, 심장 마사지를 우선적으로 시행하지 않았거나 인공호흡기와 체외막 산소화 장치를 효율적으로 가동하지 못하였다. 그와 같은 사정들 때문에 신청인에게 일시적 심폐정지를 일으켜 저산소성 뇌손상을 유발하였던 것이다.

 

따라서 피신청인 병원 의료진의 약 29분 동안 환자 관찰 소홀, 약 11분 동안 1차 기관내 재삽관의 실패와 2차 기관내 재삽관의 성공할 때까지의 지연 또는 효율적 인공호흡의 불충분, 체외막 산소화 장치의 설치 지연이라는 의료상 과실과 신청인의 뇌에 공급되는 산소의 전반적 감소로 인하여 발생한 저산소성 뇌손상 결과 사이에는 상당인과관계가 존재한다고 충분히 추정할 수 있다(대법원 2012. 1. 27. 선고 2009다82275, 82282 판결, 2008. 7. 24. 선고 2007다80657 판결 등 참조).

 

나) 결론

이상의 사정을 종합하면, 이 사건 의료사고로 인하여 신청인이 입은 손해에 관하여 피신청인의 배상책임이 인정된다.

 

손해배상책임의 범위

가) 기초사실

① 성별 및 생년원일 : 남자, 1961.O.O.생

② 사고 당시 연령 : 51세

③ 노동능력상실률 : 100%(맥브라이드 후유장해표상 머리, 뇌, 척수 항목 Ⅸ-B-4, 신청외 OO병원에서 작성한 후유장해진단서)

④ 소득실태 : 월 평균 급여 4,969,560원

⑤ 기대여명과 개호 요부 및 정도 : 환자의 기대여명과 개호 요부 및 정도는 이 사건에서 매우 중요한 쟁점이고, 의료소송에서는 통상 법원의 감정촉탁에 의한 감정결과에 따르고 있으나, 이사건에서는 그러한 절차를 거치기 어려운 사정이 있고 조정절차임을 감안하여, 신청외 ○○병원에서 작성한 향후 진료비 추정서에 따라, 신청인의 기대여명도 2014. 1. 2. 기준으로 7년이라고 하므로 이에 따른 기대여명 종료일은 2021. 1. 1.로 보고, 개호 요부 및 정도도 신청인의 상태를 고려할 때 신청인의 여명기간 동안 성인 1인의 지속적인 개호가 필요한 것으로 본다.

 

나) 소극적 손해

① 신청인이 ◇◇에서 근무하다가 이 사건 수술 이후 현재 사지마비 등 상태로 노동능력을 100% 상실하였다 하므로, 이 사건 수술 이후 퇴직한 2014. 2. 20. 부터 기대여명 종료일인 2021. 1. 1.까지 일실수입은 월평균 급여 4,969,560원에 호프만계수 70.4118을 곱하면 349,915,664원이 되고, 기대여명 종료일부터 정년예정일인 2021. 8. 10.까지 일실수입은 월평균 급여 4,969,560원에 호프만계수 5.1536(75.5654-70.4118)과 생계비 공제 1/3을 각 곱하면 17,074,082원이 된다.

② 일실퇴직금은 정년 기준 퇴직금의 현가액인 60,006,044원에서 실제 지급받은 퇴직금45,570,865원을 공제한 14,435,179원이 된다.

 

다) 적극적 손해

① 신청인은 피신청인 병원 기왕치료비로 18,281,685원, △△병원 기왕치료비로 5,283,250원, □□병원 기왕치료비로 5,417,070원, ●●병원 기왕치료비로 3,872,460원, ■■병원 기왕치료비로 2,677,580원 합계 35,532,045원을 지출하였고, ○○병원의 2014. 1. 2.자 향후진료비 추정서에 의하면 약물치료, 물리치료 등을 위하여 기대여명 종료일인 2021. 1. 1.까지 매년8,306,645원을 지출하게 되는 데, 여기에 호프만 계수 5.7861을 곱하면 48,063,078원이 된다.

② 또한 신청인은 중환자실에서 일반병실로 옮긴 2013. 4. 1.부터 기대여명 종료일인 2021. 1. 1.까지 성인 1인의 개호가 필요하다고 보이는바, 2013. 4. 1.부터 같은 해 8. 31.까지 기왕개호비는 2013년 상반기 도시일용노임 81,443원을 기준으로 산정하면 12,460,779원, 같은 해 9. 1.부터 2014. 3. 31.까지 기왕개호비는 2013년 하반기 도시일용노임 83,975원을 기준으로 산정하면 17,802,700원이 되고, 2014. 4. 1.부터 2021. 1. 1.까지 향후개호비는 2014년 상반기 도시일용노임 84,166원을 기준으로 산정하여 호프만 계수 69.6665를 곱하면 175,906,519원이 되므로, 기왕개호비와 향후개호비를 합산하면 206,169,998원이 된다.

 

라) 책임제한의 정도

이 사건 수술의 특성, 신청인의 기왕증을 비롯하여 앞에서 본 여러 가지 사정을 고려하여 피신청인의 책임을 20%로 제한하는 것이 상당하다.

 

마) 위자료

노동능력상실률 100% 환자로서 잔존여명 시까지 계속적 치료를 받아야 하는 등 정신적 고통에 대한 위자료를 지급하여야 할 것이나, 앞에서 본 책임제한 사유 등을 참작하면 피신청인은 신청인에게 이 사건 위자료로 40,000,000원을 지급하는 것이 상당하다.

 

바) 결론

위와 같은 일실수입 등 치료비, 개호비 등을 합산한 뒤 책임제한을 하여 산정한 금액 134,238,000원(=671,190,046원 × 20/100)에서 신청인이 미납한 피신청인 병원의 기왕치료비를 공제하고, 노동능력상실률 100% 환자로서 잔존여명 시까지 계속적 치료를 받아야 하는 정신적 고통에 대한 위자료 40,000,000원을 추가하면 피신청인의 신청인에 대한 손해배상책임은 금 160,432,000원 (1,000원 미만 버림) 정도로 추산된다.

 

처리결과

■ 조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서의 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방의 동의간주로 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 160,432,000원을 지급한다.

신청인은 향후 이 사건에 관하여 민·형사상 이의를 제기하지 아니한다.

 

출처 / 한국의료분쟁조정중재원,   www.k-medi.or.kr  

* 유사한 사건이라도 사건경위, 피해수준, 환자상태, 기타 환경 등에 의하여 각 결과는 달라질 수 있습니다.

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